卒中中心建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會.doc

卒中中心建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會1、 對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成CT等基本評估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT。2、 對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI（T1/T2/DWI）檢查。3、 準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物 、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動脈瘤（10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1-10個(gè)）、 近3個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。8、 阿替普酶用法用量：rt-PA 0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min 內(nèi)靜脈推注，剩下90%在1h內(nèi)靜脈持續(xù)滴注完。用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。9、 發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 10、患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。11、發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 01分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA M1段閉塞引起；年齡18歲；NIHSS評分6分；ASPECTS評分6分。12、有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt -PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療。13、靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案。14、機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動脈溶栓是合理的。15、實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞。16、發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分7分時(shí)，提示存在大血管閉塞。17、無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果。18、對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量(50300 mg/d)。19、不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。20、對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（氯吡格雷和阿司匹林）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。21、急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。22、在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度。23、建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬頭位的方式，通常抬高床頭大于30。24、對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率。25、孤立發(fā)作一次或急性期期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。26、抗凝治療未顯示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。27、發(fā)病后注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽困難者，應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。28、為降低卒中復(fù)發(fā)率，應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。29、TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。30、TIA新的定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。31、建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動力學(xué)型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。32、TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。33、常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評估量表有：ABCD評分、加利福尼亞評分、ABCD2評分。34、ABCD評分TIA的臨床特征得分 A 年齡 60 歲 1 B 血壓（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 臨床癥狀 單側(cè)無力 2 不伴無力的言語障礙 1 D 臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間 60 min 2 10-59 min 1 35、ABCD2評分TIA的臨床特征得分 A 年齡 60 歲 1 B 血壓（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 臨床癥狀 單側(cè)無力 2 不伴無力的言語障礙 1 D 臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間 60 min 2 10-59 min 1 D 糖尿病有1 評分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分36、下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院：初發(fā)TIA患者；進(jìn)展型TIA患者；癥狀持續(xù)時(shí)間1h；癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50；已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）；己知的高凝狀態(tài)；加利福尼亞評分或ABCD評分高危者。37、心源性栓塞性TIA：持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。38、非心源性栓塞性TIA：不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。39、疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。40、當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物降低血壓；但患者收縮壓180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值（ III級推薦，C級證據(jù)）。41、腦出血患者的血糖水平：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理： 血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。42、使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥。 43、對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和PCC各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物 。 44、對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療。 45、對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。 46、對于腦出血顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征。 47、對于需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。 48、腦出血（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療；疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療。50、對易發(fā)生深靜脈血栓的高危腦出血患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。51、 外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法； 有1、開顱血腫清除術(shù) 2、微創(chuàng)手術(shù)3、去骨瓣減壓術(shù)。52、出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除。 53、對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫?；蛭?chuàng)手術(shù)清除血腫。54、發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、血腫體積2040ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可以應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫。 55、40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。 56、病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。57、 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病,占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的85%左右。58、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見的癥狀，往往被患者描述為此生最為劇烈的，呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。59、SAH早期的CT表現(xiàn)（出血3天內(nèi)）主要包括三種形式：第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是aSAH的典型表現(xiàn)；第二種即典型的良性中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而幾乎不向周圍腦池和外側(cè)裂擴(kuò)散；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)