危重病人的觀察要點.doc

急危重病人的病情觀察護理要點 病情觀察 觀察是一項系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察，并且貫穿于整個疾病過程的始終。因此，護士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。 一、病情觀察的意義及護理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續(xù)性的過程，并非臨時或偶發(fā)的活動。通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人盡快康復(fù)。 一位有技巧、有能力的護理人員，必須隨時都在觀察，且能機警、敏銳地以適當?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護士必須具備廣博的醫(yī)學知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，一絲不茍、高度的責任心及訓練有素的觀察能力，做到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的、有計劃認真細致的觀察，及時、準確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。 二、病情觀察 病情觀察是護理危重病人的前提。（一）一般情況 1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。 2.飲食與營養(yǎng)。 3.姿勢與體位。 4.皮膚與黏膜。 5.休息與睡眠。 6.嘔吐。 7.排泄物。 （二）生命體征 1.體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.O，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。 2.脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次分或高于140次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。 3.呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。 4.血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。 （三）意識狀態(tài) 意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病人，其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，也可出現(xiàn)譫妄，這是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。 （四）瞳孔 1.瞳孔的形狀及大小 （1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.55mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。 （2）異常瞳孔：判斷標準：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮??；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴大。常見異常：雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔擴大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。 2.瞳孔對光反應(yīng) 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)。正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱為對光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。 （五）自理能力 （六）心理狀態(tài) （七）治療后反應(yīng)的觀察 三、 危重病員的支持性護理1 嚴密觀察病情變化，做好搶救準備 護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。2 保持呼吸道通暢 清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。3 確保安全 對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應(yīng)合理使用保護具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數(shù)層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。4 加強臨床護理 (1) 眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。 (2) 口腔護理：每日做口腔護理23次，保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，更應(yīng)做好口腔護理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮膚護理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險。故應(yīng)加強皮膚護理，定時協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整，避免局部組織長期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。 5 肢體被動鍛煉 病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助病人進行被動肢體運動，每天 2 3 次輪流將病人的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。6 補充營養(yǎng)和水分 危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補充足夠的水分。 7 維持排泄功能 協(xié)助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護理常規(guī)。 8 保持各類導(dǎo)管通暢 危重病人身上有時會有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時注意嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。 9確保病人安全 對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用保護具， 防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光 線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的 醫(yī)療安全。 10 心理護理 危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時，護理人員還須努力做好心理護理。(1) 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。(2) 在進行任何操作前均應(yīng)向病人做簡單清晰的解釋，取得配合。 (3) 語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的非語言行為，并與病人建立其它有效的溝通方式，鼓勵病人表達其感受，保證與病人的有效溝通。 (4) 多采取“治療性觸摸”，以引起病人注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給病人，并能幫助病人指明疼痛的部位，確認其身體的完整性和感覺存在。(5) 減少環(huán)境因素刺激，如病室光線宜柔和，夜間降低燈光亮度，使病人有晝夜差別感，防止睡眠剝奪；病室內(nèi)應(yīng)安靜，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說話、走路、操作、關(guān)門輕；在操作檢查治療時，應(yīng)注意保護病人隱私。 四、判斷指標及意義 判斷危重病情的癥狀： 危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓 頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率 處理原則：先救命后治病確保病人的ABC 遵守危、重、輕的原則危而不顯隨時觀察及時救治 生命體征的監(jiān)測 意識喪失及清楚的程度 瞳孔瞳孔散大及不等大 有無對光反射呼吸頻率、節(jié)律、幅度 脈搏頻率、節(jié)律、強弱 血壓平均壓、音調(diào)強弱 體溫：體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥 體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVB房室傳導(dǎo)阻滯、室顫） 降溫時平穩(wěn)、嚴防驟降 密切觀察循環(huán)功能 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50% 心肌耗氧=心率收縮壓的積12000 平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG 中心靜脈壓（VCP） 正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，負荷過大呼吸功能監(jiān)測 肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮空氣量 肺泡通氣量和血流比 比值大灌注不足（無效通氣） 比值小通氣不足（無效灌注） 氧飽和指數(shù) 動脈血氣分析 paO2（動脈血氧分壓） 為80100mmHg。 SpO2