業(yè)務大查房管理.doc

精品文檔石家莊市第一醫(yī)院業(yè)務大查房管理規(guī)定1、每周四進行的業(yè)務大查房，所查科室由醫(yī)務處做出安排；內科系統(tǒng)由趙旭蘭書記、趙會穎副院長帶隊；外科系統(tǒng)由鄭志敏常務副院長、聶建剛副院長帶隊。業(yè)務大查房工作由醫(yī)務處牽頭組織實施，由醫(yī)務處、護理部、感控處、藥劑科、醫(yī)保辦等科室人員組成聯(lián)合查房組織，必要時外聘專家進行檢查。2、重點查房內容包括：（1）醫(yī)務處查房重點為醫(yī)療核心制度落實、三基三嚴考核、醫(yī)療安全管理、科室不良事件及安全隱患排查等；參加疑難危重癥患者病例討論、科室查房、手術前討論等。（2）護理部查房重點為危重癥患者的護理、護理病歷的書寫、搶救藥品管理等。（3）藥劑科查房重點為抗菌藥物的合理應用（包括治療應用和圍手術期的預防用藥）、中藥注射劑臨床應用、特殊藥品的使用等。（4）感控處查房重點為消毒隔離管理制度落實、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理、各種侵襲性操作相關預防控制措施的落實等。（5）醫(yī)保辦查房重點為省、市醫(yī)保患者，新農(nóng)合患者，治療合理性性檢查，重點檢查住院時間長、費用超均值1倍以上患者。（6）對某些藥品、特殊使用高值耗材使用情況的檢查。若出現(xiàn)使用情況明顯異?；蚪拥脚e報使用過程中存在異常情況，一經(jīng)核實后可隨時停用。（7）對重點科室、重點項目根據(jù)情況隨時組織專項檢查。3、被查科室主任、副主任、各級醫(yī)生、護士長應陪同查房。4、對查房中發(fā)現(xiàn)的問題，由各職能科室當場進行點評，并給予書面意見及提出限期改進措施，科室負責人在規(guī)定期限內將整改結果報告相關職能科室（被查科室在三天內將整改措施上交相關職能科室）。由醫(yī)務處將查房匯總以“快訊”形式點評。對未在規(guī)定時間內進行整改的被查科室，由相應職能科室上報績效考核辦扣罰200元。考核總分值為100分，醫(yī)療質量檢查占45%權重、護理質量檢查占20%權重、感控質量檢查占10%權重、藥物合理應用情況占15%權重、醫(yī)保檢查情況占10%權重?？己朔謹?shù)上報績效辦公室，每扣1分對應扣除100元。5、罰沒款項進入專項賬戶內，用于對優(yōu)秀科室的獎勵和支付外請專家費用。6、業(yè)務大查房的時間：內科系統(tǒng)上午9：00，外科系統(tǒng)下午15：00到被查科室的護理站集合。醫(yī)務處業(yè)務查房檢查表病區(qū)： 年 月 日 得分：檢查項目主要檢查內容具體扣分標準扣分運行病歷檢查抽查至少5份病歷（30分）最多扣30分字跡工整，按要求修改病歷內容客觀準確、與診斷相符按規(guī)定簽字或審簽按要求落實三級醫(yī)師查房制度按要求落實會診制度首次病程記錄格式正確、內容全面病程記錄按時書寫，有分析各種操作要有告知書、有患者及家屬簽字、有操作記錄等輸血有指征、有記錄按照省衛(wèi)生廳下發(fā)河北省病歷書寫質量運行病歷評估標準對運行病歷進行檢查每份病歷按照標準評判為合格、不合格每份不合格病歷扣5分，最多扣完30分。達不到不合格標準，但有缺陷的病歷：每1項一般缺陷扣1分，每1項重要缺陷扣2分，每份病歷最多扣5分，扣完30分為止。醫(yī)患溝通情況（10分）最多扣10分詢問三名患者住院溝通情況（包括對病情、治療、化驗檢查結果、有創(chuàng)性操作、手術等的溝通）（與手術患者的術前溝通是否是由術者或主治以上人員進行）患者入院3日后仍不知曉治療組主管醫(yī)師扣5分對病情溝通不充分（對病情、治療、化驗結果等不告知患者；術前對手術的重要性、術式、手術的危險因素和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等交待不充分）扣3分甲、乙類手術由住院醫(yī)師交代病情扣3分疑難危重病例討論本（10分）最多扣10分是否按時、按要求討論有參會人員的具體發(fā)言內容，有討論意見，要求全科醫(yī)師、護士長、責任護士參加不按時討論，每少一次扣2分每次的討論內容不具體、空洞無物扣1分每次參加討論的科室醫(yī)師少于3人扣1分每次無護士長或責任護士參加討論扣1分醫(yī)師交接班本（10分）最多扣10分是否按要求書寫眉欄、入院、出院等內容，書寫內容是否符合要求，尤其危重、病情變化者均應簡明扼要記錄其病情及處置措施交接班本空項每空1項扣0.1分交班不全面每少交班1人次扣1分對危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分質控小組活動記錄本（10分）最多扣10分是否每月進行質控小組活動一次對發(fā)現(xiàn)的問題有否具體討論內容有否持續(xù)改進及追蹤措施質控小組活動每缺少1次扣5分每次活動內容無實質討論內容扣2分無對前次改進項目的追蹤結果扣1分死亡病例討論本（10分）最多扣10分是否對死亡病例均進行了討論是否按要求在一周內討論是否有詳盡具體的討論內容死亡病例討論每少1例扣2分死亡病例討論未在1周內進行（特殊情況除外），每1例扣0.5分討論內容簡單、空洞每1例扣0.5分不良事件及安全隱患登記本（10分）最多扣10分是否有登記本科室發(fā)生的不良事件是否登記、上報是否每半月一次對科室的醫(yī)療設備、后勤設施等進行檢查無登記本扣10分科室發(fā)生不良事件無登記每次扣5分科室無每半月一次對科室相關情況的檢查每次扣2分安全目標與法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度知曉情況（10分）最多扣10分抽查兩至三名醫(yī)護閉卷答題對醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)回答不出五項以上每人次扣3分對患者安全目標回答不出比較具體的內容每人次扣1分回答不熟練，需要查閱資料每人次扣1分術前病例討論情況（10分）最多扣10分丙類及以上手術是否按時書寫、討論是否有參加討論人員的發(fā)言是否有主持人做的綜合意見丙類及以上手術，無術前討論（急診手術除外）每1例扣10分無參加討論人員的具體發(fā)言每1例扣5分無主持人總結發(fā)言每1例扣2分討論內容空洞每1例扣1分執(zhí)行手術分級管理制度情況（10分）最多扣10分各類手術是否按照手術分級管理的要求進行未按照手術分級進行相應手術每1例扣10分運行病歷檢查登記本科室每周檢查運行病歷5-10份，對病歷中的不足提出具體問題所在加分項對于規(guī)范檢查、始終堅持的科室擬在半年及年終時對科室進行獎勵執(zhí)行新技術準入情況科室新開展的新技術、新項目是否有論證審批程序觀察項臨床路徑及單病種管理（觀察）檢查科室有無實施臨床路徑及單病種管理觀察項扣分合計：護理部業(yè)務查房檢查表檢查項目評價要點分值評價標準存在問題人員在崗情況（10分）著裝：符合要求5一項不達標-1分病區(qū)工作秩序良好5一項不達標-1分病房管理：抽查一大一小病房（30分）床單位：整潔、平整、無血漬污漬5一項不達標-1分病服著裝率5一項不達標-1分床頭卡內容齊全5一項不達標-1分飲食標識齊全5一項不達標-1分輸液卡規(guī)范抄寫，字跡清楚，5一項不達標-1分管道護理符合要求5一項不達標-1分兩項承諾落實良好5一項不達標-1分危重病人檢查（30分）床單位：整潔、平整、無血漬污漬5一項不達標-1分管道護理符合要求5一項不達標-1分病人滿意度5一項不達標-1分護理記錄15一項不達標-1分護理病歷15分病人姓名住院號診斷體溫單3一項不達標-1分一般護理記錄單3一項不達標-1分長期醫(yī)囑執(zhí)行單3一項不達標-1分醫(yī)囑單3一項不達標-1分評估單3一項不達標-1分護理病歷15分病人姓名住院號診斷體溫單3一項不達標-1分一般護理記錄單3一項不達標-1分長期醫(yī)囑執(zhí)行單3一項不達標-1分醫(yī)囑單3一項不達標-1分評估單3一項不達標-1分其他問題：護理部追蹤日期： 追蹤人員： 已整改 未整改 護理部主任： 科室護士長：附5：感控處業(yè)務查房檢查表考核項目（10分）考核標準扣分醫(yī)院感染管理組織（0.5分）現(xiàn)場抽查護士： 醫(yī)生：詢問是否知曉本科室感控小組成員醫(yī)院感染知識培訓（1分）開展醫(yī)院感染知識培訓，每季度一次（要求有年度培訓計劃、時間、地點、主講人、參加人員本人簽到、內容記錄、考核）感染病例監(jiān)測及重點環(huán)節(jié)監(jiān)測（4分）1、發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染病例于24小時之內上報，每月15日填報“醫(yī)院感染月報表”，醫(yī)院感染發(fā)病率10%、醫(yī)院感染漏報率10%；2、對多重耐藥菌感染病例，及時報告，采取隔離措施，環(huán)境、物品正確消毒，患者生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物處理，落實多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度3、各種導管操作嚴格按照導管相關血流感染預防操作規(guī)范、導尿管相關尿路感染預防操作規(guī)范、呼吸機相關肺炎預防操作規(guī)范執(zhí)行4、對呼吸機、血管內導管、導尿管等侵襲性操作病程記錄中有相關評價，盡早拔管。血糖監(jiān)測儀采血筆管理（0.5分）臨床使用便攜式血糖監(jiān)測儀采血筆符合衛(wèi)生部有關要求消毒隔離管理（2分）消毒劑有配制日期、配制記錄；消毒劑正確存放，安尓碘有開啟日期無菌物品存放正確，有標識，無過期物品紫外線燈照射時間正確、記錄準確,兩周清潔一次手衛(wèi)生執(zhí)行（1分）查看2名醫(yī)務人員在診療、護理工作中是否按照正確的方法進行洗手或手消毒查看治療車是否配備快速手消；治療室是否配備洗手液醫(yī)療廢物管理（1分）盛放容器是否符合要求登記項目是否符合要求醫(yī)療廢物的分類是否合格附6：運行病歷醫(yī)囑用藥評價表科別：患者姓名： 病案號：診斷：標準條款審核記錄分值結果基本要求1.為本院注冊醫(yī)師的醫(yī)囑0.52.藥品名稱按規(guī)定使用藥品通用名稱0.53.用法應規(guī)范，不得有含糊不清的字句0.54.用量應準確，不得涂改0.55.開具麻醉、第一類精神藥品醫(yī)囑的醫(yī)師應具備相應的處方權1合理性1.醫(yī)囑用藥應與病程記錄相符，停藥、換藥、減量、超量使用病程中應有原因的分析記錄12.單次劑量正確（注意特殊人群用藥特點）13.溶劑選擇正確、用量正確14.治療用藥的療程恰當15.選用劑型應與給藥途徑相符16.無重復給藥現(xiàn)象17.聯(lián)合用藥應在病程中分析記錄18.抗菌藥物的使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則和相關管理規(guī)定19.中藥注射劑的使用應符合中藥注射劑臨床使用基本原則的規(guī)定1安全性1.對規(guī)定必須做皮試的藥品，應注明過敏試驗及結果的判定12.無配伍禁忌，無有害的藥物相互作用13.發(fā)生藥物不良反應后有處理、觀察、跟蹤的記錄1存在問題：附7：醫(yī)保辦業(yè)務查房檢查表科室： 時間： 分數(shù)：內容省/市醫(yī)保住院人數(shù)有無病歷本病歷本記錄是否完善病人在院情況醫(yī)保標識準確標準收錯一人扣2分20分一人無本扣2分20分一人記錄不完善扣2分20分一人不在院扣5分20分錯一人扣2分20分存在問題科室簽字：備注：總分為100分，每項扣罰20分封頂。最后的分折合成5分?？己巳耍盒罗r(nóng)合病房