業(yè)務(wù)大查房管理.doc

精品文檔石家莊市第一醫(yī)院業(yè)務(wù)大查房管理規(guī)定1、每周四進(jìn)行的業(yè)務(wù)大查房，所查科室由醫(yī)務(wù)處做出安排；內(nèi)科系統(tǒng)由趙旭蘭書記、趙會(huì)穎副院長(zhǎng)帶隊(duì)；外科系統(tǒng)由鄭志敏常務(wù)副院長(zhǎng)、聶建剛副院長(zhǎng)帶隊(duì)。業(yè)務(wù)大查房工作由醫(yī)務(wù)處牽頭組織實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感控處、藥劑科、醫(yī)保辦等科室人員組成聯(lián)合查房組織，必要時(shí)外聘專家進(jìn)行檢查。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容包括：（1）醫(yī)務(wù)處查房重點(diǎn)為醫(yī)療核心制度落實(shí)、三基三嚴(yán)考核、醫(yī)療安全管理、科室不良事件及安全隱患排查等；參加疑難危重癥患者病例討論、科室查房、手術(shù)前討論等。（2）護(hù)理部查房重點(diǎn)為危重癥患者的護(hù)理、護(hù)理病歷的書寫、搶救藥品管理等。（3）藥劑科查房重點(diǎn)為抗菌藥物的合理應(yīng)用（包括治療應(yīng)用和圍手術(shù)期的預(yù)防用藥）、中藥注射劑臨床應(yīng)用、特殊藥品的使用等。（4）感控處查房重點(diǎn)為消毒隔離管理制度落實(shí)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理、各種侵襲性操作相關(guān)預(yù)防控制措施的落實(shí)等。（5）醫(yī)保辦查房重點(diǎn)為省、市醫(yī)?；颊?，新農(nóng)合患者，治療合理性性檢查，重點(diǎn)檢查住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用超均值1倍以上患者。（6）對(duì)某些藥品、特殊使用高值耗材使用情況的檢查。若出現(xiàn)使用情況明顯異常或接到舉報(bào)使用過程中存在異常情況，一經(jīng)核實(shí)后可隨時(shí)停用。（7）對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目根據(jù)情況隨時(shí)組織專項(xiàng)檢查。3、被查科室主任、副主任、各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同查房。4、對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題，由各職能科室當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并給予書面意見及提出限期改進(jìn)措施，科室負(fù)責(zé)人在規(guī)定期限內(nèi)將整改結(jié)果報(bào)告相關(guān)職能科室（被查科室在三天內(nèi)將整改措施上交相關(guān)職能科室）。由醫(yī)務(wù)處將查房匯總以“快訊”形式點(diǎn)評(píng)。對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改的被查科室，由相應(yīng)職能科室上報(bào)績(jī)效考核辦扣罰200元?？己丝偡种禐?00分，醫(yī)療質(zhì)量檢查占45%權(quán)重、護(hù)理質(zhì)量檢查占20%權(quán)重、感控質(zhì)量檢查占10%權(quán)重、藥物合理應(yīng)用情況占15%權(quán)重、醫(yī)保檢查情況占10%權(quán)重。考核分?jǐn)?shù)上報(bào)績(jī)效辦公室，每扣1分對(duì)應(yīng)扣除100元。5、罰沒款項(xiàng)進(jìn)入專項(xiàng)賬戶內(nèi)，用于對(duì)優(yōu)秀科室的獎(jiǎng)勵(lì)和支付外請(qǐng)專家費(fèi)用。6、業(yè)務(wù)大查房的時(shí)間：內(nèi)科系統(tǒng)上午9：00，外科系統(tǒng)下午15：00到被查科室的護(hù)理站集合。醫(yī)務(wù)處業(yè)務(wù)查房檢查表病區(qū)： 年 月 日 得分：檢查項(xiàng)目主要檢查內(nèi)容具體扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分運(yùn)行病歷檢查抽查至少5份病歷（30分）最多扣30分字跡工整，按要求修改病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確、與診斷相符按規(guī)定簽字或?qū)徍灠匆舐鋵?shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度按要求落實(shí)會(huì)診制度首次病程記錄格式正確、內(nèi)容全面病程記錄按時(shí)書寫，有分析各種操作要有告知書、有患者及家屬簽字、有操作記錄等輸血有指征、有記錄按照省衛(wèi)生廳下發(fā)河北省病歷書寫質(zhì)量運(yùn)行病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查每份病歷按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判為合格、不合格每份不合格病歷扣5分，最多扣完30分。達(dá)不到不合格標(biāo)準(zhǔn)，但有缺陷的病歷：每1項(xiàng)一般缺陷扣1分，每1項(xiàng)重要缺陷扣2分，每份病歷最多扣5分，扣完30分為止。醫(yī)患溝通情況（10分）最多扣10分詢問三名患者住院溝通情況（包括對(duì)病情、治療、化驗(yàn)檢查結(jié)果、有創(chuàng)性操作、手術(shù)等的溝通）（與手術(shù)患者的術(shù)前溝通是否是由術(shù)者或主治以上人員進(jìn)行）患者入院3日后仍不知曉治療組主管醫(yī)師扣5分對(duì)病情溝通不充分（對(duì)病情、治療、化驗(yàn)結(jié)果等不告知患者；術(shù)前對(duì)手術(shù)的重要性、術(shù)式、手術(shù)的危險(xiǎn)因素和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等交待不充分）扣3分甲、乙類手術(shù)由住院醫(yī)師交代病情扣3分疑難危重病例討論本（10分）最多扣10分是否按時(shí)、按要求討論有參會(huì)人員的具體發(fā)言內(nèi)容，有討論意見，要求全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加不按時(shí)討論，每少一次扣2分每次的討論內(nèi)容不具體、空洞無物扣1分每次參加討論的科室醫(yī)師少于3人扣1分每次無護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士參加討論扣1分醫(yī)師交接班本（10分）最多扣10分是否按要求書寫眉欄、入院、出院等內(nèi)容，書寫內(nèi)容是否符合要求，尤其危重、病情變化者均應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄其病情及處置措施交接班本空項(xiàng)每空1項(xiàng)扣0.1分交班不全面每少交班1人次扣1分對(duì)危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本（10分）最多扣10分是否每月進(jìn)行質(zhì)控小組活動(dòng)一次對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有否具體討論內(nèi)容有否持續(xù)改進(jìn)及追蹤措施質(zhì)控小組活動(dòng)每缺少1次扣5分每次活動(dòng)內(nèi)容無實(shí)質(zhì)討論內(nèi)容扣2分無對(duì)前次改進(jìn)項(xiàng)目的追蹤結(jié)果扣1分死亡病例討論本（10分）最多扣10分是否對(duì)死亡病例均進(jìn)行了討論是否按要求在一周內(nèi)討論是否有詳盡具體的討論內(nèi)容死亡病例討論每少1例扣2分死亡病例討論未在1周內(nèi)進(jìn)行（特殊情況除外），每1例扣0.5分討論內(nèi)容簡(jiǎn)單、空洞每1例扣0.5分不良事件及安全隱患登記本（10分）最多扣10分是否有登記本科室發(fā)生的不良事件是否登記、上報(bào)是否每半月一次對(duì)科室的醫(yī)療設(shè)備、后勤設(shè)施等進(jìn)行檢查無登記本扣10分科室發(fā)生不良事件無登記每次扣5分科室無每半月一次對(duì)科室相關(guān)情況的檢查每次扣2分安全目標(biāo)與法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度知曉情況（10分）最多扣10分抽查兩至三名醫(yī)護(hù)閉卷答題對(duì)醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)回答不出五項(xiàng)以上每人次扣3分對(duì)患者安全目標(biāo)回答不出比較具體的內(nèi)容每人次扣1分回答不熟練，需要查閱資料每人次扣1分術(shù)前病例討論情況（10分）最多扣10分丙類及以上手術(shù)是否按時(shí)書寫、討論是否有參加討論人員的發(fā)言是否有主持人做的綜合意見丙類及以上手術(shù)，無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）每1例扣10分無參加討論人員的具體發(fā)言每1例扣5分無主持人總結(jié)發(fā)言每1例扣2分討論內(nèi)容空洞每1例扣1分執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度情況（10分）最多扣10分各類手術(shù)是否按照手術(shù)分級(jí)管理的要求進(jìn)行未按照手術(shù)分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)每1例扣10分運(yùn)行病歷檢查登記本科室每周檢查運(yùn)行病歷5-10份，對(duì)病歷中的不足提出具體問題所在加分項(xiàng)對(duì)于規(guī)范檢查、始終堅(jiān)持的科室擬在半年及年終時(shí)對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入情況科室新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有論證審批程序觀察項(xiàng)臨床路徑及單病種管理（觀察）檢查科室有無實(shí)施臨床路徑及單病種管理觀察項(xiàng)扣分合計(jì)：護(hù)理部業(yè)務(wù)查房檢查表檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在問題人員在崗情況（10分）著裝：符合要求5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分病區(qū)工作秩序良好5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分病房管理：抽查一大一小病房（30分）床單位：整潔、平整、無血漬污漬5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分病服著裝率5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分床頭卡內(nèi)容齊全5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分飲食標(biāo)識(shí)齊全5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分輸液卡規(guī)范抄寫，字跡清楚，5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分管道護(hù)理符合要求5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分兩項(xiàng)承諾落實(shí)良好5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分危重病人檢查（30分）床單位：整潔、平整、無血漬污漬5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分管道護(hù)理符合要求5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分病人滿意度5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分護(hù)理記錄15一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分護(hù)理病歷15分病人姓名住院號(hào)診斷體溫單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分一般護(hù)理記錄單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分醫(yī)囑單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分評(píng)估單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分護(hù)理病歷15分病人姓名住院號(hào)診斷體溫單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分一般護(hù)理記錄單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分醫(yī)囑單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分評(píng)估單3一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)-1分其他問題：護(hù)理部追蹤日期： 追蹤人員： 已整改 未整改 護(hù)理部主任： 科室護(hù)士長(zhǎng)：附5：感控處業(yè)務(wù)查房檢查表考核項(xiàng)目（10分）考核標(biāo)準(zhǔn)扣分醫(yī)院感染管理組織（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士： 醫(yī)生：詢問是否知曉本科室感控小組成員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（1分）開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每季度一次（要求有年度培訓(xùn)計(jì)劃、時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、參加人員本人簽到、內(nèi)容記錄、考核）感染病例監(jiān)測(cè)及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)（4分）1、發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染病例于24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)，每月15日填報(bào)“醫(yī)院感染月報(bào)表”，醫(yī)院感染發(fā)病率10%、醫(yī)院感染漏報(bào)率10%；2、對(duì)多重耐藥菌感染病例，及時(shí)報(bào)告，采取隔離措施，環(huán)境、物品正確消毒，患者生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物處理，落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度3、各種導(dǎo)管操作嚴(yán)格按照導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防操作規(guī)范、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防操作規(guī)范、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防操作規(guī)范執(zhí)行4、對(duì)呼吸機(jī)、血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵襲性操作病程記錄中有相關(guān)評(píng)價(jià)，盡早拔管。血糖監(jiān)測(cè)儀采血筆管理（0.5分）臨床使用便攜式血糖監(jiān)測(cè)儀采血筆符合衛(wèi)生部有關(guān)要求消毒隔離管理（2分）消毒劑有配制日期、配制記錄；消毒劑正確存放，安尓碘有開啟日期無菌物品存放正確，有標(biāo)識(shí)，無過期物品紫外線燈照射時(shí)間正確、記錄準(zhǔn)確,兩周清潔一次手衛(wèi)生執(zhí)行（1分）查看2名醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理工作中是否按照正確的方法進(jìn)行洗手或手消毒查看治療車是否配備快速手消；治療室是否配備洗手液醫(yī)療廢物管理（1分）盛放容器是否符合要求登記項(xiàng)目是否符合要求醫(yī)療廢物的分類是否合格附6：運(yùn)行病歷醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)表科別：患者姓名： 病案號(hào)：診斷：標(biāo)準(zhǔn)條款審核記錄分值結(jié)果基本要求1.為本院注冊(cè)醫(yī)師的醫(yī)囑0.52.藥品名稱按規(guī)定使用藥品通用名稱0.53.用法應(yīng)規(guī)范，不得有含糊不清的字句0.54.用量應(yīng)準(zhǔn)確，不得涂改0.55.開具麻醉、第一類精神藥品醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的處方權(quán)1合理性1.醫(yī)囑用藥應(yīng)與病程記錄相符，停藥、換藥、減量、超量使用病程中應(yīng)有原因的分析記錄12.單次劑量正確（注意特殊人群用藥特點(diǎn)）13.溶劑選擇正確、用量正確14.治療用藥的療程恰當(dāng)15.選用劑型應(yīng)與給藥途徑相符16.無重復(fù)給藥現(xiàn)象17.聯(lián)合用藥應(yīng)在病程中分析記錄18.抗菌藥物的使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和相關(guān)管理規(guī)定19.中藥注射劑的使用應(yīng)符合中藥注射劑臨床使用基本原則的規(guī)定1安全性1.對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，應(yīng)注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定12.無配伍禁忌，無有害的藥物相互作用13.發(fā)生藥物不良反應(yīng)后有處理、觀察、跟蹤的記錄1存在問題：附7：醫(yī)保辦業(yè)務(wù)查房檢查表科室： 時(shí)間： 分?jǐn)?shù)：內(nèi)容省/市醫(yī)保住院人數(shù)有無病歷本病歷本記錄是否完善病人在院情況醫(yī)保標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)收錯(cuò)一人扣2分20分一人無本扣2分20分一人記錄不完善扣2分20分一人不在院扣5分20分錯(cuò)一人扣2分20分存在問題科室簽字：備注：總分為100分，每項(xiàng)扣罰20分封頂。最后的分折合成5分?？己巳耍盒罗r(nóng)合病房