雙腔支氣管麻醉操作與管理之我見.doc

雙腔支氣管麻醉操作與管理之我見雙腔支氣管麻醉主要用在肺手術(shù)及食道手術(shù)。目的是分隔兩肺避免炎癥，腫瘤，血液對健肺的污染，以及為手術(shù)提供術(shù)野與空間。術(shù)前訪視：患者的一般情況同一般的麻醉訪視，與雙腔支氣管麻醉有關(guān)的特殊之處：1心電圖：有無順鐘向轉(zhuǎn)位，有無房室大的提示，有無肺性p波及傳導(dǎo)阻滯。2血液檢查：有無貧血及低蛋白血癥，與復(fù)張性肺水腫的發(fā)生有一定相關(guān)。3肺功能測定：下載 (158.33 KB)2010-3-10 23:044特殊的癥狀和表現(xiàn)：炎癥感染，刺激性咳嗽，胸腔積液，羅音，肺癌的類癌綜合癥（內(nèi)分泌表現(xiàn)），淋巴結(jié)腫大，有無胸痛。有無哮喘病史。5X線片和ct，閱片，可以大致決定雙腔管的型號，有無氣管扭曲，預(yù)判插管的難度。是否困難插管同一般全麻。特殊的藥物準(zhǔn)備：長托寧，異丙腎，腎上腺素，氨茶堿，多索茶堿。氫化潑尼松。甲強(qiáng)龍。麻醉誘導(dǎo)：10mgDXM-頸內(nèi)靜脈穿刺-CTN0.3-0.4mg-2mgM.Z-0.1mgFen-1mg/kg的Pro0.1ug-0.2ug/kg.min的Renfen&4-6mg/kg的Pro泵注入睡后給0.1mg/kg的Noruron或Sunben3分鐘后插管，插管前予至少3毫升的利多和少量的地米喉噴。插管，調(diào)整，聽診，然后再減少微泵的量。氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備：左肺手術(shù)插右管，右肺手術(shù)插左管，簡而言之就是插健肺。食道癌一般是左側(cè)開胸，插右管，高位如主動脈弓水平或弓上的，可能是右側(cè)開胸三切口，需要和外科溝通，頸內(nèi)穿刺前要考慮到。氣管導(dǎo)管的塑形：注意前后軸線的一致，前段左右擺向插管側(cè)，且上翹似魚鉤，因?yàn)楹芸赡苄枰粗M(jìn)聲門。預(yù)演一下，避免插管時(shí)導(dǎo)管遮擋視線。充分潤滑，檢查導(dǎo)管外表有無粗糙毛刺。準(zhǔn)備兩根細(xì)吸痰管，標(biāo)記細(xì)吸痰管出氣管導(dǎo)管時(shí)的深度。插管時(shí)，窺喉，藍(lán)套囊進(jìn)聲門后助手拔鋼絲，調(diào)整導(dǎo)管的方向回正后，扶病人的頭向患側(cè)偏，送導(dǎo)管，可以感到氣管環(huán)，可以感受到主管前段對氣管側(cè)壁的摩擦，壓力，當(dāng)主管進(jìn)入支氣管時(shí)，常常有輕微的落空感，繼續(xù)送一點(diǎn)，或送到有阻力為止。氣管在聲門后的一段是斜向脊柱的，因此有時(shí)會有送管困難，可順勢調(diào)整，然后回正導(dǎo)管。按書上的手法，既復(fù)雜又容易導(dǎo)管扭曲。藍(lán)套囊充氣，主管連接螺紋管（單頭），手控通氣，觀察胸廓，健側(cè)有起伏，患側(cè)沒有為正確，聽診，健側(cè)有呼吸音，患側(cè)沒有為正確，如是插右管，注意聽診比較右上和右下。如右上沒有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充氣，副管連接螺紋管，同樣聽診。注意氣道壓，過高可能是位置不對，導(dǎo)管扭曲，或氣管痙攣，哮喘。過低可能是套囊充氣不夠，支氣管損傷，如果是主管的氣道壓比較低，也可能是沒進(jìn)入支氣管。觀察呼末CO2的也有助于判斷是否到位。判斷雙側(cè)肺是否分隔完全，可以用水泡法檢驗(yàn)。下載 (164.92 KB)2010-3-10 23:02判斷雙腔管是否到位，還可以用支氣管套囊充氣松開法檢驗(yàn)。下載 (219.87 KB)2010-3-10 23:03換螺紋管接頭，鉗夾，聽診，固定。也可將事先標(biāo)記好深度的吸痰管適當(dāng)潤滑后進(jìn)氣管導(dǎo)管，能無阻礙的通過，表明位置可，尤其是導(dǎo)管插深了，都進(jìn)入了一側(cè)支氣管，這時(shí)吸痰管很難從副管道里出來。體位變動：體位變動后雙腔管有可能移位，需重新聽診，有條件的做纖支鏡。常常是發(fā)生導(dǎo)管外移，因此體位變動時(shí)，將導(dǎo)管固定于門齒上，并保持頭中立位，或稍屈曲。支氣管套囊最好松一點(diǎn)點(diǎn)，避免過大的氣囊萬一移位導(dǎo)致支氣管損傷。管理：位置準(zhǔn)確的雙腔，可以使用吸入麻醉藥，吸入麻醉藥可以松弛支氣管平滑肌，有助于解除支氣管痙攣。單肺后可在健肺給予適當(dāng)?shù)腜EEP?？捎兄诟纳仆庋鞅壤д{(diào)?？梢褱?zhǔn)備一根吸痰管，3升左右的純氧吹患側(cè)，可有助于改善氧合，對復(fù)張性肺水腫有一定預(yù)防作用。單肺時(shí)，如果肺癟得不夠好，可以松開主套囊。有助于患肺氣體的排出。也可用吸痰管適當(dāng)?shù)奈幌?，有時(shí)就是支氣管被痰或血堵住了，導(dǎo)致正壓通氣氣可以進(jìn)去，卻不能靠自身回彈力排出。因此保證健肺通氣至關(guān)重要，只要保證了健肺的通氣，患肺怎么都可以癟下來。如果是食道病人，雙腔失敗了，也可改用單腔插管（因此雙腔必備一根7。0的單腔導(dǎo)管）開胸后，斷開呼吸，讓肺充分癟下來之后，可請外科醫(yī)生以棉墊壓住肺，排出術(shù)野，然后以小潮氣量通氣，注意一開始時(shí)一定不能快速通氣。上側(cè)的肺在大氣壓以及棉墊的壓迫下，也可基本癟掉。為什么不能將雙管退到主氣管內(nèi)做單管用呢？因?yàn)橛械牟∪酥鳉夤鼙容^短，雙管要么還在支氣管里，影響通氣；要么大套囊已經(jīng)橫跨聲門了，損傷聲帶。胸腔未關(guān)之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否則可產(chǎn)生縱隔擺動及反常呼吸，嚴(yán)重的影響循環(huán)。所以必須正壓通氣。警惕手術(shù)醫(yī)生損傷健側(cè)的胸膜，積血流到健側(cè)胸腔也可發(fā)生血胸壓迫健肺。術(shù)中需多聽診，和手術(shù)醫(yī)生溝通。術(shù)畢，膨肺之前務(wù)必充分吸引，避免將痰，血吹到支氣管深處。膨肺需緩慢，輕柔，保持一定的正壓通氣，避免復(fù)張性肺水腫。預(yù)防還需術(shù)中保證合適的晶膠比，避免過多