抗菌藥臨床應(yīng)用培訓.ppt

2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案解讀 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人 將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排 明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu) 以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工 層層落實責任制 建立 健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制 各臨床科室要根據(jù)自身學科特點 制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范 各臨床科室要根據(jù)自身學科特點 制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范 衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審 評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標體系 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 院 科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行統(tǒng)計 抗菌藥物品種 劑型 規(guī)格 使用量 使用金額 使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種 住院患者抗菌藥物使用率 使用強度 I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預防使用率 特殊使用級抗菌藥物使用率 使用強度 門診抗菌藥物處方比例 急診抗菌藥物處方比例 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度 加強抗菌藥物購用管理 醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物供應(yīng)目錄進行動態(tài)管理 清退存在安全隱患 療效不確定 耐藥嚴重 性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī) 清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應(yīng)目錄 加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下 預防用藥的具體要求 住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時 剖宮產(chǎn)手術(shù)除外 抗菌藥物品種選擇和使用療程合理 I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30 原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物 其中 腹股溝疝修補術(shù) 包括補片修補術(shù) 甲狀腺疾病手術(shù) 乳腺疾病手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物 I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80 落實抗菌藥物處方點評制度 充分運用信息化手段 每個月組織對25 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方 醫(yī)囑進行點評 每名醫(yī)師不少于50份處方 醫(yī)囑 重點抽查感染科 外科 呼吸科 重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例 國家衛(wèi)計委2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知增加的內(nèi)容 加大門診 急診抗菌藥物靜脈使用管理力度 要組織開展門診 急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果 采取針對性措施 降低門診 急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量 增強醫(yī)務(wù)人員和患者合理用藥意識 加大合理使用抗菌藥物知識的宣教力度 廣泛宣傳合理用藥的重要意義 可以編寫抗菌藥物合理應(yīng)用知識手冊 制作提醒標識 加強對醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范引導 同時 利用宣傳欄 網(wǎng)站等平臺 開展對社會公眾的宣傳教育 預防用藥的選擇 圍手術(shù)期預防用藥目的是預防手術(shù)部位感染 包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染 但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系 術(shù)后可能發(fā)生的感染 手術(shù)部位感染最常見的病原菌 手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌 其次是腸道桿菌科細菌 大腸桿菌 腸桿菌屬 克雷伯菌屬等 病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的 大多數(shù)是內(nèi)源性的 即來自患者本身的皮膚 粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌 各部位細菌感染的特點 皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌 但在會陰及腹股溝區(qū) 皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌 手術(shù)切開胃腸道 膽道 泌尿道 女性生殖道時 典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌 在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌 主要是脆弱類桿菌 它們是這些部位器官 腔隙感染的主要病原菌 在任何部位 手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起 不需預防用藥的情況 清潔手術(shù) 手術(shù)野為人體無菌部位 局部無炎癥 無損傷 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 手術(shù)野無污染 如腹股溝疝修補術(shù) 包括補片修補術(shù) 甲狀腺疾病手術(shù) 乳腺疾病手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物 清潔手術(shù)下列情況時可考慮預防用藥 手術(shù)范圍大 手術(shù)時間超過2小時污染機會增多者手術(shù)涉及重要臟器 一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者 如顱內(nèi)手術(shù) 心臟手術(shù)等異物植入手術(shù) 如人工心臟瓣膜植入 永久性心臟起搏器放臵 人工關(guān)節(jié)臵換等 腹股溝疝補片修補術(shù)不包括在內(nèi)存在感染相關(guān)高危因素者 高危因素包括 年齡超過70歲 糖尿病控制不佳 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 惡性腫瘤放化療患者 接受器官移植者 長期使用糖皮質(zhì)激素者等 營養(yǎng)不良等 清潔 污染手術(shù)預防用藥情況 上 下呼吸道手術(shù) 上 下消化道手術(shù) 泌尿生殖道手術(shù) 或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù) 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 經(jīng)直腸前列腺手術(shù) 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染 故此類手術(shù)需預防用藥 污染手術(shù) 由于胃腸道 尿路 膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù) 此類手術(shù)需預防用藥 不屬于預防用藥范疇的情況 術(shù)前已經(jīng)存在細菌性感染的手術(shù) 如腹腔臟器穿孔腹膜炎 膿腫切開引流術(shù) 氣性壞疽截肢術(shù)等 屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物 經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時 除應(yīng)針對性預防用藥外 還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因 預防用藥的選擇 選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌 患者的病理生理狀況 抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性 抗菌藥物的藥動學特點和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮 原則上應(yīng)選擇相對廣譜 效果肯定 安全 價格相對低廉的抗菌藥物 頭孢菌素為首選 下消化道手術(shù)除預防用藥外 術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素 并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道 對 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者 可選用克林霉素預防葡萄球菌 鏈球菌感染 選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染 必要時可聯(lián)合使用 MRSA檢出率高時抗菌藥的應(yīng)用 在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌 MRSA 檢出率高時 如進行人工材料植入手術(shù) 如人工心臟瓣膜置換 永久性心臟起搏器植入 人工關(guān)節(jié)置換等 也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染 預防用藥的方法 1 接受清潔手術(shù)者 在術(shù)前0 5 2小時內(nèi)給藥 使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度 2 如果手術(shù)時間超過3小時 或失血量大 1500ml 可手術(shù)中給予第2劑 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時 總的預防用藥時間不超過24小時 個別情況可延長至48小時 3 手術(shù)時間較短 2小時 的清潔手術(shù) 術(shù)前用藥一次即可 4 接受清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時 必要時延長至48小時 5 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長 對手術(shù)前已形成感染者 抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定 單次劑量 嚴格按照藥品說明書 如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥 例如頭孢呋辛說明書 1 一般用法 一次0 75 1 5g q8h 2 嚴重感染或罕見敏感菌引起的感染 3 1 5g q6h 4 腦膜炎 每8小時不超過3g 當我們選擇作為預防感染時按照1 一般用法 一次0 75 1 5g 具體劑量根據(jù)患者的情況 如體重 決定 注意溶媒的選擇 部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6 7時最穩(wěn)定 酸性或堿性水溶液中均可加速其水解 葡萄糖注射液pH為3 2 5 5 且葡萄糖是一種具有還原性的糖 選用葡萄糖做溶媒能促進 內(nèi)酰胺類抗生素水解 且其在pH3 6的溶液中l(wèi)h抗菌效價損失10 左右 故不宜選用 應(yīng)選用0 9 氯化鈉注射液或復方氯化鈉注射液 盡量在短時間 50 60min 內(nèi)注射完 溶媒量要適量 例如對頭孢類藥物過敏患者在針對G 選用克林霉素時 說明書有明確規(guī)定每600mg用100 200ml 針對G 選用氨曲南時 說明書明確規(guī)定每1g至少加入100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中 不要隨意更換藥品 盡量使用初選藥物 如果更換將導致初選藥起不到到效果 更換的藥物起不到預防用藥的作用 據(jù)很多資料顯示 術(shù)后預防用藥和整個圍手術(shù)期不用藥物 發(fā)生感染的幾率相差不大 聯(lián)合用藥 大多無需聯(lián)合用藥 硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用 但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與 只有涉及口腔 下消化道 陰道感染的手術(shù) 才需要使用這類藥物如甲硝唑 頭孢西丁 某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢 但是不能作為預防用藥 如頭孢西丁 很多資料歸為二代頭孢 但是此藥本身為頭霉素類藥物 是不能作為切口預防用藥 抗菌藥選擇 選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌 切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮 原則上應(yīng)選擇相對廣譜 效果肯定 殺菌劑而非抑菌劑 安全及價格相對低廉的抗菌藥物 頭孢菌素是最符合上述條件的 心血管 頭頸 胸腹壁 四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)藥物選擇 心血管 頭頸 胸腹壁 四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù) 主要感染病原菌是葡萄球菌 一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉 頭孢拉定 進入腹腔 盆腔空腔臟器的手術(shù)的抗菌藥選擇 進入腹腔 盆腔空腔臟器的手術(shù) 主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌 則多使用第二代