內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊（第2版）夜 班常見夜班問題1. 一般原則l 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化l 能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜l 白班應對重點病人的病情作詳細交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員l 及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關(guān)科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點突出、信息明確l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴密監(jiān)測的指標l 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等l 盡量不更改長期治療方案，只處理當晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問l 病情判斷不明時，處理應積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由l 帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運途中的風險，做好充分準備，縮短病人脫離監(jiān)護、氧氣支持和搶救設(shè)備的時間，轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助l 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解2. 靜脈通路l 如果病人靜脈通路不能使用而護士重建通路困難，首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管l 暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物l 如果當時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均無條件好的血管，則應考慮中心靜脈置管l 緊急心肺復蘇時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加2-3倍，并用5ml NS沖入3. 高血糖l 首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時回顧此前血糖的控制情況l 如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見“常用藥物用法表”）給予胰島素l 如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快），應進一步積極評價和處理（參看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。及時復查生化檢查，重點是動脈血氣、血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請內(nèi)分泌科會診4. 低血糖l 定義：血糖150次/分時2. 是否為單形的VT？注意左室射血分數(shù) l 射血分數(shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因l 射血分數(shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復3. 是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期l QT間期延長：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予鎂劑?？紤]予超速起搏l QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。若射血分數(shù)正常，可予b-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。若射血分數(shù)低，靜脈予胺碘酮150mg心動過緩1. 參見夜班：心跳過緩2. 行12導聯(lián)ECG 3. 有無嚴重體征/癥狀?l 靜推阿托品0.5-1.0mg q3-5分鐘，最大劑量0.04 mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次）l 經(jīng)皮臨時起搏l 多巴胺5-20ug/kg/minl 腎上腺素2-10ug/minl 也可試用異丙腎上腺素，0.5 ug/min開始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速4. 有無2度型房室傳導阻滯或3度房室傳導阻滯？l 置入臨時起搏器心動過速1. 參見夜班：心動過速2. 病人情況是否血流動力學不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識喪失，低血壓，充血性心衰，心梗）？l 如果由于心率快導致血流動力學不穩(wěn)定直接電轉(zhuǎn)復3. 如果病人血流動力學穩(wěn)定，行12導聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。然后按照具體的心律失常類型予相應治療l 心動過緩1. 對于可能發(fā)生癥狀性心動過緩的病人，應予心電監(jiān)護，呼叫總住院醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和除顫儀2. 當病人出現(xiàn)心動過緩時，首先弄清以下2個問題l 病人是否有相應癥狀或是血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，將病人去枕并采取頭低30平臥位，同時按高級心臟復蘇的流程處理（見夜班：高級心臟生命支持）l 心電圖是否顯示度型或度房室傳導阻滯？如果是，準備放置臨時起搏器（呼叫總住院醫(yī)師及心臟科醫(yī)師）l 心動過緩的誘因是否可以快速糾正？如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血3. 如果病人血流動力學和臨床癥狀相對穩(wěn)定，且沒有高度房室傳導阻滯的表現(xiàn)，則應心電監(jiān)護，設(shè)定心率報警下限，同時積極尋找原因分類舉例藥物b-阻滯劑，鈣通道阻滯劑，地高辛，胺碘酮心臟傳導系統(tǒng)病竇綜合征，下壁心梗，血管迷走反射，度或度傳導阻滯，交界性心律心肌和心內(nèi)膜特發(fā)性退行性變（老年性），侵潤性疾病（結(jié)節(jié)病，淀粉樣變，血色?。?，結(jié)締組織病，手術(shù)創(chuàng)傷，心內(nèi)膜炎自主神經(jīng)介導心臟神經(jīng)源性暈厥，頸靜脈竇高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲狀腺功能低減、低體溫、顱壓增高（Cushing反射）、血鉀過高或過低、阻塞性呼吸睡眠暫停、正常變異（運動員）4. 如果是藥物引起的心動過緩，停藥要謹慎。我們治療的是病人，不是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動過速，導致心肌缺血5. 對于無癥狀的心動過緩病人，放置起搏器的絕對指征是l 度房室傳導阻滯伴RR間期3秒，或清醒時心率40次/分l 慢性雙分支或三分支傳導阻滯出現(xiàn)度房室傳導阻滯或度l 型傳導阻滯l 心動過速1. 病人是否有癥狀或是血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級心臟復蘇的流程進行（見夜班：高級心臟生命支持），同時盡快接心電監(jiān)護，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準備除顫2. 心動過速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體3. 是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已經(jīng)知道并在病歷里進行了原因分析和處理4. 按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進行分類。對其病因、診斷和治療有任何疑問，呼叫總住院醫(yī)師5. 如為窄QRS波心動過速，見夜班：窄QRS波心動過速的處理6. 如為寬QRS波心動過速，且節(jié)律齊l 室速或室上速伴差傳l 由于室速的后果嚴重，所以對于任何有基礎(chǔ)心臟病的病人出現(xiàn)寬QRS波心動過速，應該首先假定為室速處理直到有足夠證據(jù)能除外室速。見夜班：高級心臟生命支持l Brugada標準（見夜班：寬QRS波心動過速）有助于鑒別室速與室上速伴差傳7. 如果為寬QRS波心動過速，且節(jié)律不齊l 室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳l 這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺苷、b-阻滯劑，洋地黃類），因為有可能是房顫伴預激綜合征。房室結(jié)阻滯劑可導致沖動1:1沿旁路下傳，進而導致室顫和心臟猝死l 可用普羅帕酮，胺碘酮或電復律l 窄QRS波心動過速窄QRS波，節(jié)律齊1. 竇性心動過速（多考慮心臟外因素）l 疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等l 診斷：盡可能找以前的心電圖比較。最大心率220年齡l 治療：對因治療2. 交界性心動過速l 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎l 診斷：心率常為100-120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中）l 治療：對因治療3. 房撲成比例下傳l 原因：心房內(nèi)折返性回路l 診斷：下壁及V1導聯(lián)可見房撲波，頻率約300次/分。心室率：2:1房室傳導時為150次/分，3:1房室傳導時為100次/分。當快速窄QRS波心動過速的心室率固定在150次/分時，幾乎都是房撲l 治療：電轉(zhuǎn)復、房室結(jié)阻滯4. 房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）l 原因：房室結(jié)存在不同不應期的雙徑路l 診斷：P波常缺如（逆?zhèn)鱌波隱藏在QRS波內(nèi)）。尋找假R波或假S波有助于診斷。典型者心率為（18020）bpml 治療：房室結(jié)阻滯（頸動脈竇按摩、腺苷、b-阻滯劑，鈣通道阻滯劑或普羅帕酮）5. 房室折返性心動過速（AVRT）l 原因：房室旁路（預激綜合征）引起大折返回路l 診斷：短RP間期（即RP間期PR間期），可見逆?zhèn)鱌波l 治療：房室結(jié)阻滯（同上）6. 房速（AT）l 原因：心房組織的自主神經(jīng)功能亢進或心房異位起搏點起搏l 診斷：長RP間期，典型者心率100ms？如果是，診斷室速（應用這條診斷標準時應注意排除抗心律失常藥物的影響）4. 是否存在房室分離或者室房傳導阻滯？如果是，診斷室速5. 觀察V1導聯(lián)的QRS波形l RBBB型QRS波：V1導聯(lián)主波向上l LBBB型QRS波：V1導聯(lián)主波向下6. 是否存在符合室速波形的情況？l RBBB型QRS波：V1和V6是否同時具有下列典型波形？ECG V6導聯(lián)ECG V1導聯(lián)l 如果是，診斷室速單相R波QS或QRR/S30mslQS或QR60ms7. 按以上步驟進行分析（Brugada標準），若上述所有標準均不符合，則診斷室上速伴差傳（較少見）（敏感性97%，特異性99%）l 低血壓1. 明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應盡快完善相關(guān)檢查，迅速處理，千萬不要耽誤2. 從血流動力學角度對休克進行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等）3. 需考慮幾個問題l 血壓數(shù)值是否準確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外因動脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動脈炎），可更換對側(cè)上肢或下肢測量l 若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動脈夾層l 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張l 平均動脈壓（MAP（收縮壓+2舒張壓）/3）是否60mmHg？MAP80mmHg；如能觸及頸動脈搏動，則說明收縮壓60mmHgl 如有心包填塞，須請心內(nèi)科會診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺l 如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣減壓，越快越好，不能因為等待胸片結(jié)果而延誤治療l 如有過敏，予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點l 合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，控制氣道l 如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補液和應用抗生素7. 如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快l 治療對象是導致休克的基礎(chǔ)病，但幾乎所有的休克都需要評價病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應該迅速大量補液l 大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管l 予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血氣l 準確記錄尿量，通常需要留置尿管l 考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等低血壓的處理流程l 頸靜脈搏動增強，CVP升高l 水腫、羅音、奔馬律l 胸痛、缺血l 胸片示肺水腫初步診為心源性休克l 用血管活性藥物，治療心臟基礎(chǔ)病變l 頸靜脈搏動減弱，CVP降低初步診為低血容量狀態(tài)l 輸入等張液體l 尋找可能的出血部位心輸出量是否降低？檢查病人l 脈壓差降低l 肢端涼l 毛細血管充盈差l 脈壓差增大l 肢端溫暖l 毛細血管充盈好l 發(fā)熱或體溫過低l 白細胞增多或減少初步診為感染性休克l 抗生素l 尋找感染灶，病原學檢查l 快速充分補液l 血管活性藥l 進一步尋找其它引起外周血管阻力降低的原因是容量足是容量不足高血壓高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可以留給主管醫(yī)生處理1. 是否相信護士匯報的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖帶的尺寸要合適2. 注意高血壓的病程長短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生3. 重點突出的病史采集和查體，注意除外一些可引起高血壓的基礎(chǔ)病l 顱壓增高（Cushing反射）l 終末期腎病、腎衰、腎動脈狹窄l 子癇和子癇前期（病人懷孕？）l 主動脈縮窄（上肢血壓高于下肢）、主動脈夾層（雙上肢血壓不等）l 內(nèi)分泌疾病：嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢l 疼痛、焦慮（排除性診斷）l 突然停用某些降壓藥物（b-阻滯劑，ACE ，a-阻滯劑）l 藥物過量（安非他命）和藥物相互作用（單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥）l 毒品：可卡因l 酒精戒斷（心動過速、震顫、意識障礙）4. 如果沒有高血壓急癥，且病人無不適主訴，夜間不需過于積極地處理高血壓高血壓急癥和次急癥1. 高血壓急癥（Hypertensive emergency）是指有嚴重臟器病變（腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常130mmHg2. 高血壓次急癥（Hypertensive urgency）是指血壓升高200/120mmHg但無嚴重臟器病變3. 注意檢查病人有無以下問題l 腦：頭痛、意識不清、嗜睡、卒中l(wèi) 眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血l 心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變l 腎：尿量少、水腫、血尿4. 對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當一段時間，迅速大幅度的降壓反而會引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓治療考慮以下方法l 聯(lián)合口服用藥，不一定需住院治療l 卡托普利6.25-25mg口服tid（用藥前注意血鉀、血肌酐、過敏史）l 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次3次，如可耐受此靜脈劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5-25mg口服bid）l 避免應用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）5. 對于高血壓急癥，需要住院治療。應予心電血壓監(jiān)護，應用靜脈藥物降壓，在最初1-2小時內(nèi)血壓下降不應超過最高值的25%，在2-6小時內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）6. 特殊情況l 急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP38.5，或粒細胞減少、移植和透析病人T38時，應該給予處理。沒有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預后，因此關(guān)注的重點應是導致發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病2. 鑒別診斷的范圍相當廣泛：l 感染（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、骨、關(guān)節(jié)、導管、異物）l 炎癥（結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗）l 腫瘤（淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌）l 藥物熱（排除性診斷；b內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性霉素及化療藥物是常見原因）l 肺栓塞或深靜脈血栓l 手術(shù)或創(chuàng)傷l 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾钃p傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作）l 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒）l 其它（誤吸、輸血反應、血腫）3. 住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的幾率顯著增加l 常見院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導管相關(guān)性血行感染、傷口感染和抗生素相關(guān)性腸炎l 相對少見：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)鼻氣管插管）4. 藥物熱在住院病人中很常見。診斷線索包括：皮疹、高嗜酸細胞血癥，發(fā)熱有時間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒有院內(nèi)感染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單！5. 處理：首先判斷病人病情是否平穩(wěn)l 監(jiān)測血壓，警惕低血壓和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的體征；注意神志和尿量；查血氣（要包括乳酸）l 如果生命體征不平穩(wěn)，請示總住院醫(yī)師并做好轉(zhuǎn)ICU/MICU的準備l 有重點地進行病史采集和查體。做進一步實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)和胸片）l 血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過3次，通常不需再抽6. 治療l 大多數(shù)情況下應控制經(jīng)驗性抗生素的使用，除非有明確的感染征象（如胸片有新的侵潤影）或感染風險極大（如粒缺發(fā)熱）l 如果病人血流動力學不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，應積極給予經(jīng)驗性抗生素治療（參見危重疾?。焊腥拘孕菘耍﹍ 物理降溫：冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。ㄑ“鍦p少者禁用）l 退熱藥物：（注意均有可能影響肝功能、血小板和白細胞數(shù)） 口服：泰諾林650mg；尼美舒利50-100mg；對乙酰胺基酚1-2片；巴米爾0.3-0.5g 置肛：消炎痛拴1/3-1/2支 肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉爾0.9-1.8g 靜脈：阿沙吉爾0.9-1.8g；人工冬眠 注意發(fā)熱可加強宿主的免疫反應，而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時機。因此給予退熱治療應有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高熱引起意識障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的心臟病l 注意高熱不顯性失水增加以及退熱時大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困難1. 低氧的常見原因l FiO2低：如高原病l 通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高l 彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎l V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺間質(zhì)病等。l 分流：對高濃度吸氧反應差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等2. 鑒別診斷l(xiāng) 呼吸 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機械通氣的病人尤應警惕 肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應盡早考慮 誤吸：常見于意識障礙的病人 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD 上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降 ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），進展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO260mmHg，或SpO292%。可用鼻導管（最大FiO2約40%）、普通面罩（可達50%）和儲氧面罩（可達90%），麻醉機可提供純氧。后面三種應用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考慮Venturi面罩） 其他問題包括氣道濕化、排痰、血氣結(jié)果的分析和氣管插管等。如有問題，盡早呼總住院醫(yī)師l b受體激動劑 治療氣道痙攣（哮喘/COPD） 要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別l 利尿劑 病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應用速尿l 評價是否有氣管插管指征（參見危重疾?。簷C械通氣）。部分病人可考慮應用無創(chuàng)通氣（參見危重疾病：無創(chuàng)通氣）l 一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療胸痛1. 立即檢查生命體征（包括SpO2）2. 對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應該一邊問病史一邊做心電圖，注意和以前的心電圖進行比較3. 看一下交班記錄和病程記錄4. 病史詢問和查體注意：首先要除外某些致命性的疾病，這比明確診斷更重要。常見的致命性疾病有l(wèi) 急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險因素，典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動過緩者提示病情嚴重，要特別關(guān)注；及時復查ECG和心肌酶l 主動脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，雙側(cè)脈搏/血壓不對稱l 氣胸：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診過清音、氣管向健側(cè)偏移和低氧血癥l 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血l 食道穿孔和縱隔炎：多見于術(shù)后病人5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze綜合征）、焦慮（除外性診斷）6. 治療：如果疑診心絞痛，予鼻導管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收縮壓30%，請胸外科行胸腔置管和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2肋鎖骨中線處插入大號針頭排氣，不能因為等胸片回報而耽誤治療9. 如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動脈造影或肺V/Q顯像，及時開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓10. 胸痛消失后一定要復查ECG并記錄整個過程尿量減少1. 正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：400ml/d，無尿：200ml則提示膀胱尿潴留，應留置尿管。尿潴留的常見原因包括：前列腺肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、654-2等）5. 處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（見腎臟疾?。杭毙阅I功能衰竭）l 如病人不存在容量負荷過多或梗阻性因素，也無充血性心衰病史，可進行容量負荷試驗（250-500ml生理鹽水快速靜點，半小時內(nèi)點完）。如果試驗有效，則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進行處理l 要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕l 注意有無容量過多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況l 很多藥物需調(diào)整劑量6. 如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。尿量增加有利于簡化臨床處理，但不清楚能否改善預后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽﹍ 如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時，通常會有自發(fā)利尿，此時將輸液速度調(diào)慢即可l 如有充血性心衰，可予速尿20-80mg靜脈注射l 對于無尿/少尿型腎衰，及時透析治療7. 并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征頭痛1. 頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應警惕嚴重器質(zhì)性疾?。盒陆霈F(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴重”的頭痛，進行性加重的頭痛，異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時誘發(fā)頭痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲2. 易導致頭痛的嚴重器質(zhì)性疾病 l 腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強直。立即行腰穿明確診斷，不要拖到第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應立即開始抗生素治療。參見感染性疾病：腦膜炎l 蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強直，極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴重”的頭痛）。如果已確診該病，頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應抬高床頭，靜點甘露醇，請神經(jīng)外科會診有無必要側(cè)腦室引流l 腫瘤：嚴重程度不一，常在臥位或低頭時加重，可因頭痛而影響睡眠，MRI的診斷價值最大l 青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大l 顳動脈炎：參見風濕性疾病：血管炎3. 反復出現(xiàn)，頭痛性質(zhì)無變化的良性頭痛l 偏頭痛：常有視覺先兆，畏光，惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部，睡眠有助于緩解，陽性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認觸發(fā)因素（精神壓力，月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止發(fā)作（NSAIDs，舒馬曲普坦，麥角胺），預防發(fā)作（b受體阻滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥）l 叢集性頭痛：常見于20-50歲的男性。單側(cè)，眶周/眶后痛，疼痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)作期對酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6L/min15分鐘，舒馬曲普坦短期治療。預防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽）l 三叉神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第2、3支支配區(qū)域，第1支少見；單側(cè)受累，有觸發(fā)點，持續(xù)數(shù)秒。治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d），鋰鹽；若藥物治療無效，可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融l 緊張性頭痛：常與精神壓力有關(guān)，多為全頭痛，有頭顱壓迫感，對于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應良好意識改變（AMS）1. 鑒別診斷：（記憶要訣：MOVE STUPID）l 代謝（Metabolic）：VitB12、VitB1缺乏，肝性腦病l 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒l 血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DICl 電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷l 內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外還能導致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低l 癲癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復雜部分發(fā)作l 腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫（Temperature）：高熱或低體溫l 尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征l 精神性（Psychiatric）：排除性診斷l(xiāng) 感染（Infection）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克l 藥物（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病2. 初步評估l 立即查指血血糖和血氣l 鼻導管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射 需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示代謝異?？赡苄源?神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參見神經(jīng)疾病：如何檢查昏迷病人 輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定 在有局灶定位體征或有腦血管事件危險的病人，應行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大），應及時請神經(jīng)外科會診，并及時予甘露醇，考慮機械通氣 腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參見感染性疾?。耗X膜炎及操作：腰穿急性腹痛右上腹上腹左上腹肝臟：膿腫/腫瘤破裂、急性肝炎膽系：膽囊炎/膽管炎、蛔蟲、膽絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌腹外：胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、心梗、肺炎胃十二指腸：胃腸炎、粘膜脫垂、潰瘍、腫瘤、穿孔、胃擴張、扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、膿腫腹主動脈和門靜脈：動脈瘤/夾層、門靜脈/肝靜脈血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：腸梗阻、結(jié)腸癌腹外：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛右腰腹臍周左腰腹腎：結(jié)石、梗塞、腎盂腎炎、破裂輸尿管：結(jié)石、血塊胰腺：同上小腸：出血壞死性腸炎、腸梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、穿孔腸系膜：急性動脈栓塞、動脈粥樣硬化、靜脈血栓形成、淋巴結(jié)炎同右側(cè)右下腹下腹左下腹闌尾：炎癥、穿孔、膿腫回腸：炎性腸病、憩室炎、疝氣附件：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、輸卵管炎急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、痛經(jīng)結(jié)腸：同右側(cè)、急性乙狀結(jié)腸憩室炎附件：同右側(cè)彌漫性或部位不定腹膜：腹膜炎腸：穿孔、機械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)代謝：尿毒癥、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高脂血癥、低鈣、低鈉中毒：鉛、鉈風濕性疾病：過敏性紫癜、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、白塞病、血管炎）神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官能性、脊柱病變惡心嘔吐1. 一線藥物l 異丙嗪（非那根）12.5-25mg口服/肌肉注射q4-6h，Prnl 胃復安10mg 口服/靜脈注射q4-6h Prn2. 二線藥物l 格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過量引起的惡心/嘔吐3. 注意l 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變造成，也可能由于系統(tǒng)性疾病造成，后者往往病情嚴重，必需認真對待l 必需牢記嘔吐可能是某些嚴重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，如：急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全l 腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻l 病史采集應注意有無其他伴隨癥狀，如眩暈，頭痛，胸痛，腹痛，腹脹，排氣排便情況等。進行針對性查體l 記得看一下病人的醫(yī)囑單，惡心嘔吐是許多藥物常見的副作用，例如化療藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥l 急診就診的嘔吐病人還應想到中毒的可能，例如食物中毒，CO中毒等l 許多止吐藥的常見副作用是嗜睡，單藥治