醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)表(村衛(wèi)生室、個(gè)體診所使用).doc

批準(zhǔn)文號(hào)：博市衛(wèi)醫(yī)校字（ ）第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 單 位： （章）法 定 代 表 人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申 請(qǐng) 日 期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。2附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3附表14-2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4附表14-2 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5附表14-2 服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。6附表14-2 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7附表14-3 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8附表14-3 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9附表14-3 康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-4 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11.附表14-5 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12.附表145 平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13.附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）隸屬關(guān)系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 村屬 其它（ ）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專(zhuān)業(yè)出生年月 專(zhuān)業(yè)職務(wù) 職稱(chēng)職務(wù) 職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 出診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西 醫(yī)醫(yī) 生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中 醫(yī)醫(yī) 生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西 藥人 員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士中 藥人 員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士檢 驗(yàn)人 員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù) 理人 員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師結(jié)合醫(yī)師其他技師其中營(yíng)養(yǎng)師其他：營(yíng)養(yǎng)士其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中中醫(yī)學(xué)徒營(yíng)養(yǎng)士助 產(chǎn) 士其他技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村 衛(wèi) 生 員康復(fù)治療人員其他人員儀器設(shè)備情況名 稱(chēng)數(shù) 量名 稱(chēng)數(shù)量大型儀器設(shè)備1、伽馬刀10、 - 照相機(jī)2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環(huán)機(jī)3、全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）4、頭部CT13、碎石機(jī)5、鈷-60治療儀14、彩色多普勒成像儀6、加速器15、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）7、500 mA X光機(jī)16、血液透析機(jī)8、800 mA X光機(jī)17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9、1000 mA 以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸 款其 它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén) 診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住 院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資補(bǔ)助工資離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其它附表147 提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) （ ）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明 （ ）4、財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（資信證明） （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人 年 月 日 上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn) 年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字 年 月 日附表148 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、 評(píng)審不合格3、 未參加評(píng)審4、 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5、 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)7、 限期改正期間8、 違反條例、細(xì)則和其他條例校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦