重點護理環(huán)節(jié)的質量管理2.doc

中山骨科醫(yī)院重點護理 環(huán)節(jié)管理要求一、患者入院流程管理要求1、病房值班護士主動、熱情接待患者，及時安排床位，建立住院病歷并通知醫(yī)生。 2、帶患者或家屬熟悉病室環(huán)境，將患者送到床旁，妥善安置，做入院介紹，請患者或家屬在護患溝通告知記錄存根聯(lián)上簽字。 3、責任護士對新入院患者做入院評估，制定護理措施。 4、做好患者的心理護理，認真履行告知程序，取得患者主動配合。 5、遵醫(yī)囑為患者進行治療護理。二、患者出院流程管理要求 1、患者出院由主管醫(yī)生開醫(yī)囑后，護士通知患者及介紹辦理出院手續(xù)的方法。 2、為患者做出院健康宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運動、正確用藥、復查時間等。 3、將出院后用的藥物核對、整理后，寫清用法及注意事項，交患者或家屬妥善保存。 4、向患者征求意見或建議，不斷改進護理工作。 5、整理病歷，撤床頭牌及各種治療卡。 6、為患者辦理出院手續(xù)，向患者或家屬交代清楚結賬事宜及其他注意事項。 7、責任護士幫患者整理攜帶物品，并送出病房，必要時協(xié)助聯(lián)系車輛。 8、床單位終末消毒處理后，鋪備用床迎接新患者。三、患者轉出、轉入流程管理要求 l、由病房主管醫(yī)生確定轉入或轉出，責任護士遵醫(yī)囑通知患者及家屬。 2、轉出前，責任護士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者由醫(yī)護人員送出。 3、值班護士將轉出患者的病情按轉出要求書寫護理記錄，并交于新病區(qū)值班護士。 4、轉至新病區(qū)后為患者安置床位，由醫(yī)生交代病情，護士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。5、交接病歷、患者皮膚、病情、生命體征、輸液、引流等，患者的客觀情況記錄在護理單上，特殊問題做好交接班。6、責任護士向患者介紹新病區(qū)的有關規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責任護士等情況，取得患者配合。7、手術患者返回病房后，責任護士記錄返回病房的時間，監(jiān)測患者生命體征、觀察意識狀況、傷口、引流、輸液以及皮膚情況，連同麻醉方式、手術名稱，并記錄在護理單上。四、危重患者質量關鍵流程管理要求1、危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。 2、正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床檔。3、護士長協(xié)調、安排人力，必要時遵醫(yī)囑安排特護小組。4、開放靜脈通道23條，應用留置針，保持靜脈通路通暢。 5、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切觀察各項指標。 6、遵醫(yī)囑予以患者參數(shù)監(jiān)護、監(jiān)測患者意識，面色、皮膚、末梢有無紫鉗等。 7、根據(jù)病情及時留置尿管、胃管，觀察引流物色、量性質。8、護士嚴格執(zhí)行各種操作，用藥注意、三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)畢。 9、護士應密切觀察生命體征，錄，遵醫(yī)囑記錄出入量。 10、及時準確采集血、尿、便、及時準確進行護理記痰及引流物標本并及時送檢。 11、加強患者心理護理，與患者交流、溝通、使之配合治療，對喪失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通，向患者家屬交代病情。12、嚴格執(zhí)行交接班制度，按危重病人上報、登記、質量檢查制度，按時上報、登記并進行質量檢查。五、輸血反應控制流程管理要求l、嚴格執(zhí)行三奩八對制度，必須經(jīng)兩人核對并簽字。 2、血液放置不可過久，以防變質，不能過涼，防止患者出現(xiàn)不良反應。 3、輸血前再次核對。4、輸血過程中嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術操作規(guī)程。5、輸血期間加強巡視，嚴格觀察患者病情和有無輸血反應，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢等不適反應，應及時通知醫(yī)生，減慢輸血速度或停止輸血，保留余血以各檢查分析原因，對癥治療和護理。6、護士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察患者輸血后的反應，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。六、藥物不良反應控制流程管理要求1、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。2、患者用藥要嚴格核對。3、根據(jù)藥物的種類、性質分類放置。4、常用藥品定期檢杳，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質、過期等嚴禁使用。5、輸液瓶簽、輸液用藥由兩人以上核對。6、嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術原則，用藥應現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握配伍禁忌。7、按時巡視病房，根據(jù)病情、藥物性質調節(jié)輸液速度，觀察用藥后反應。8、發(fā)現(xiàn)異常反應及時通知醫(yī)生。9、護士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察患者用藥后的反應，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。七、圍手術期質量關鍵流程管理要求【手術前】1、協(xié)助醫(yī)生準確、及時地做好患者的全面檢查，如手術前需要做血、尿、便常規(guī)，出凝血時間及肝、腎、心、肺功能檢查。 2、心理護理：評估患者的身心狀況，減輕術前害怕、緊張、焦慮、恐懼等心理問題，增加患者參與治療和護理意識，建立面對現(xiàn)實、樂觀穩(wěn)定的心理狀態(tài)，利于機體的康復。 3、皮膚準備：患者應剪指(趾)甲，洗澡，術前一日，手術區(qū)域按常規(guī)范圍剃去毛發(fā)，徹底清潔皮膚，防止切口感染。 4、胃腸道準備：根據(jù)手術需要進行胃腸道準備，如術前4-6h禁水。 5、配血及藥物過敏試驗。 6、保證休息：術前保證良好的睡眠。 7、病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意觀察病情變化。8、術晨準備：按要求為患者放置胃管、導尿管，患者應取下假牙、眼鏡、手表、 發(fā)卡、耳環(huán)、項鏈等飾物，術前半小時給予麻醉前用藥。 9、手術后用品準備：備好麻醉床，全麻護理盤、氧氣、吸引器、引流袋、監(jiān)護儀等。 【手術后】 1、搬運患者。 2、保證正確體位，全麻后，患者去枕平臥，頭偏向一側、腰麻術后平臥6小時，頸、胸、腹部手術患者，麻醉清醒后，可改為半臥位，抬高床頭，3040度，頭部手術患者，麻醉清醒可改為半臥位，抬高床頭1530度，脊柱手術后患者需臥、硬板床，四肢手術后，患者應抬高患肢。 3、病情觀察：(1)監(jiān)測生命體征：每30分鐘測量一次血壓、呼吸、脈搏，直至平穩(wěn)。(2)保持呼吸道通暢，防止誤吸。(3)觀察傷口滲血、滲液情況。(4)護理記錄及時準確。(5)各種引流管的護理：妥善固定引流管，防止脫落、扭曲，保證引流通暢，觀察引流液的顏色、性質、量。 4、術后并發(fā)癥護理 (1)出血：術后應密切觀察患者生命體征及傷口引流情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。 (2)切口感染：注意保持床鋪及衣物整潔，如有污染，及時更換。如術后35天患者仍有劇烈疼痛，應觀察切口有無感染情況。 (3)吻合口漏：表現(xiàn)為術后一周左右，突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，或持續(xù)性脹痛、發(fā)熱，腹膜刺激征陽性，應保持引流管通暢，保護好引流管周圍皮膚，遵醫(yī)囑用藥，爭取最佳療效。 (4)肺部并發(fā)癥：鼓勵患者進行主動有效的咳嗽訓練，促其排痰，定時翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超聲霧化吸入等方法濕化呼吸道。(5)營養(yǎng)支持：術后應維持患者的營養(yǎng)要求，促進傷口愈合，禁食期間，應及時給予患者靜脈營養(yǎng)支持，保證水及電解質平衡，護士應正確配制營養(yǎng)液，遵守配伍禁忌原則，嚴格無菌操作，維持正確輸液速度，做好出入量記錄。(6)疼痛護理：護士向患者解釋疼痛的原因及可能持續(xù)的時間，做好心理護理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察止痛效果。八、特殊檢查前后流程管理要求1、護士接到患者進行特殊檢查醫(yī)囑后，應及時告知患者，并進行檢查前的宣教，減輕患者緊張、焦慮的情緒。 2、完善檢查前各項準備工作，如做藥物過敏試驗，飲食指導等。 3、根據(jù)患者病情及檢查需要，安排醫(yī)護人員陪檢。 4、檢查過程中，關心體貼患者，注意觀察患者病情變化。5、檢查結束后，觀察患者有無不適，交待注意事項，加強巡視，做好護理記錄。九、護送危重患者外出檢查流程管理要求1、護士接到危重患者進行功能檢查醫(yī)囑后，應對危重患者進行核對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、診斷、檢查項目。2、護送人員接送患者時應核對檢查申請單及各項內容，神志清醒的患者應與患者本人核對。 3、檢查過程中關心體貼患者，注意觀察患者病情變化。 4、檢查完畢，護送回病房時，護士應再次核對檢查項目及內容。十、危重病人院內科室轉運交接流程 1、醫(yī)囑病人轉運相關科室，即電話通知接受科室主班，告知患者的簡要病情及其相關物品和藥品。 2、床位護士再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SP02皮膚及清潔情況等病情，并完善護理記錄確定轉出通知家屬。 3、妥善固定靜脈針和各種導管標識明顯，準備氧氣、搶救藥品呼吸囊等物品，整理好病人物品，撤除各種監(jiān)護導線。4、有資質護士了解病情后與護理員連床一起護送病人至轉入科室。 5、與轉入科室護士一起協(xié)助患者上床。 6、轉送護士與責任護士詳細交接。（1）當日治療完成情況（2）帶入的藥物。（3）特殊如微量泵藥物的名稱濃度速度交接護理記錄（4）一般情況的描述（5）皮膚的描述（6）出入量的描述，（7）尤其各種引流的性質和量（8）各導管的刻度和標識、固定通暢（9）詳細病情神志、意識（10）生命體征（11）氣道通暢和分泌物的顏色（12）病人傷口敷料，靜脈輸液通暢及其部位（13）其他十一、約束病人安全管理1、嚴格掌握保護具應用指征，注意維護患者自尊。2、使用前向患者及家屬說明使用保護具的目的、操作要領和注意事項，以取得理解和配合，可用可不用時應盡量不用。3、保護具只能短期使用，并定時松解約束帶，協(xié)助患者翻身活動，同時須注意患者的臥位舒適。4、使用約束帶時，使肢體處于功能位置，并須經(jīng)常更換體位。密切觀察約束部位的皮膚顏色，以保證患者的安全與舒適。 5、被約束的部位，應放襯墊，約束帶的松緊要適度(以能伸入12個手指為原則)，并定時放松，按摩局部以促進血液循環(huán)。經(jīng)常觀察受約束肢體的末梢循環(huán)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。6、檢查過程中關心體貼患者，注意觀察患者病情變化。7、檢查完畢，護送回病房時，護士應再次核對檢查項目及內容。十二、微量注射泵用藥安全管理 1、在注射前須向患者及家屬詳細介紹使用微量泵的目的、功能、優(yōu)點、發(fā)生報警原因和注意事項，介紹藥物名稱、作用、需要注射時間及可能出現(xiàn)的不良反應，使患者對該儀器及藥物有一定了解，消除緊張心理，主動配合治療，確保藥物有效實施。2、選擇適當注射部位根據(jù)藥物性質盡可能滿足患者要求，選擇血管較粗、較直、易于固定、便于觀察、不影響活動的部位，宜選擇留置針。3、加強巡視，觀察不良反應：使用微量泵時應加強巡視，觀察輸液部位有無藥液外滲、腫脹，局部顏色、溫度，血管走向有無條索狀紅線等，若出現(xiàn)以上情況，應立即停止輸液，及時更換穿刺部位。觀察黃燈閃亮頻率、微量泵工作狀態(tài)及速率是否處于正常。需更換藥物及改變速率時應及時記錄，并做好交接班。囑患者及家屬勿隨意調節(jié)微量泵速度，以免出現(xiàn)不良后果。觀察泵管及針頭有無脫落，被污染需及時更換。觀察用藥效果及副作用，在治療過程中若出現(xiàn)不良反應需及時通知醫(yī)生。4、用微量泵時宜單獨建立靜脈通路勿在同一靜脈通路上輸入其他液體，避免受輸液速度、壓力影響或因推藥等其他操作影響藥液持續(xù)泵入，使藥物濃度忽高忽低，血藥濃度受到影響，而引起病情變化，延誤治療，出現(xiàn)不良反應。嚴格無菌操作，使用24h需更換注射器和泵管，若有污染及時更換，注射開始后，在活塞上覆蓋無菌紗布。 5、使用微量泵時，應加強巡視，出現(xiàn)報警應及時檢查原因，針對不同原因及時處理。 6、加強微量泵保養(yǎng)，微量泵用后應清潔除塵，每次用75酒精紗布擦拭，有膠布污漬用汽油擦凈，特別是推進器和導軌磨擦處，以免影響微量泵速度的準確性，并常測試微量泵速度是否準確。十三、血管活性藥物的觀察制度和程序ICU常用的藥物如下： 腦血管活性藥物：尼莫地平、循環(huán)系統(tǒng)血管活性藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、維拉帕米、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝苯地平、酚妥拉明、硝普鈉。管理：1、固定品種，標識清晰醒目。2、定點定量放置。3、定期檢查藥物效期。觀察制度：1、用藥前護士要了解病情知道病人該用什么藥、用藥的目的、藥物的用法，做到心中有數(shù)。2、必須認真核對醫(yī)囑仔細檢查藥物的名稱、劑量、用法、時間及配伍，做到準確無誤，保證用藥有效。3、用藥時應從小劑量、低濃度、慢速開始，并根據(jù)病情及時調整，嚴格按醫(yī)囑進行用藥。4、用藥過程中 、密切觀察藥物的療效：如多巴胺升壓，效果不佳時再加用正腎素或副腎素，來強烈收縮血管，增加心肌收縮力，提升血壓，保證心腦等重要器官的血液供應，維護其生理功能。 、密切觀察心率或心律、血壓、尿量的變化：大多數(shù)血管活性藥物對心臟均有影響，可增加心率，提高心輸出量。如多巴胺在小劑量時可強心利尿，改善心腎功能，大劑量可升血壓，使周圍血管收縮，要根據(jù)血壓、尿量隨時調整劑量。、認真仔細觀察注射部位，嚴防藥液外滲或滴注中斷。更換部位時，最好在新的穿刺成功后再拔除原通路，以免藥液滴入中斷。最好在中心血管輸注。、最好單獨通路滴注：如果在中心靜脈通路上，則在測量中心靜脈壓時要密切觀察病情及血壓情況，同時測壓時間不宜太長；若在中心靜脈滴注，再用其通路推藥，由于輸液管道比較長，推藥時可導致管道內過多的藥液進入體內引起心率極快、室性心律或因滴注中斷而引起嚴重心律紊亂。因此最好單獨通路進行滴注。 、某些血管活性藥物，其性質不穩(wěn)定，遇光后分解失效、產(chǎn)生毒性，需要避光應用，并且要按時更換。 、準確記錄應用藥物的名稱、劑量、濃度、投藥方法、滴速及用藥時間，建立護理記錄單嚴格交接班。 、用藥過程中應及時測定血壓及心率應15分鐘30分鐘測量一次，根據(jù)血壓或心率、律及時調整藥液的滴速。 用藥程序：1、見醫(yī)囑用藥，準確核對藥名、劑量、速度、給藥方式等。搶救時，口頭醫(yī)囑經(jīng)復述核對后使用，并在6小時內補開書面醫(yī)囑。 2、按醫(yī)囑準確配置。 3、用藥前應與患者解釋用藥目的，告知藥物的不良反應。4、床旁核對后使用。靜脈用藥有條件盡量使用微量泵或輸液泵。5、靜脈用藥藥物輸注應單獨血管通路，囑肢體減少活動，必要時約束。 6、用藥后床邊密切觀察30分鐘心率、血壓等變化，調整給藥劑量至最佳量，及時記錄。 7、密切觀察血管周圍情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥液外滲。8、遵醫(yī)囑停藥，床邊密切觀察30分鐘心率、血壓等變化，并及時向醫(yī)生匯報相關信息并記錄。9、尼莫地平自然光下使用超過10h應避光。硝普鈉應避光使用，每5小時重新配置。十四、預防呼吸機相關性肺炎的護理干預措施 1、監(jiān)護室環(huán)境和人員管理 提高醫(yī)護人員的防范意識，加強無菌操作監(jiān)護室內應限制人員流動，實行無陪護制度。進入監(jiān)護室人員應帶工作帽，穿上工作服和工作鞋。醫(yī)務人員做到操作前