抗生素耐藥性.doc

細(xì)菌的耐藥性1.細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性分類耐藥性分為兩類,固有耐藥性和獲得性耐藥性。前者是染色體介導(dǎo)的代代相傳的天然耐藥性；后者多由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色體介導(dǎo)，當(dāng)微生物接觸抗菌藥物后，通過(guò)改變自身的代謝途徑，從而避免被藥物抑制或殺滅。1.2耐藥基因 細(xì)菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機(jī)會(huì)與各種抗菌藥物接觸，故在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)座子、整合子上可有耐藥基因和多種耐藥基因的積聚并借結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種細(xì)菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長(zhǎng)期存留，轉(zhuǎn)座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活動(dòng)自如，所以在耐藥基因轉(zhuǎn)移和MDR形成中起主導(dǎo)作用。 1.3染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌需要指出的是,在正常情況下，由染色體介導(dǎo)而產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌往往有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長(zhǎng)繁殖。但質(zhì)粒與染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難以與占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)的敏感菌競(jìng)爭(zhēng)，只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。 2.細(xì)菌耐藥的機(jī)理抗生素成功使用的同時(shí)，也帶來(lái)了嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題，目前已成為全球性的難題。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性可能是基于以下幾種機(jī)制。 2.1水解酶和修飾酶水解和修飾抗生素 水解酶：如-內(nèi)酰胺酶可水解-內(nèi)酰胺類抗生素修飾酶（鈍化酶或合成酶）：可催化某些基團(tuán)結(jié)合到抗生素的羥基或氨基上，使抗生素滅活。多數(shù)對(duì)氨基糖甙類抗生素耐藥的革蘭氏陰性桿菌能產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的鈍化酶。 2.2細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變 如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs) 的改變是革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥的主要機(jī)制；鏈霉素耐藥株的細(xì)菌核蛋白體30s 亞基上鏈霉素受體P10 蛋白質(zhì)發(fā)生改變等。 2.3其它原因細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng),以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；細(xì)胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少；建立了新的代謝途徑；細(xì)菌對(duì)磺胺類藥的耐藥則可能系對(duì)藥物具有拮抗作用的底物PABA的產(chǎn)生增多所致。 3.近年來(lái)細(xì)菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀 3.1細(xì)菌耐藥情況的變遷 19201960年 G+菌 葡萄球菌 19601970年 G-菌 銅綠假單胞菌等 70年代末至今 G+，G-菌 _MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 _VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 _PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 _ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶(G-) _AmpC 型-內(nèi)酰胺酶(G-)3.2葡萄球菌的耐藥現(xiàn)狀 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)耐藥嚴(yán)重的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在醫(yī)院內(nèi)的流行已引起臨床微生物學(xué)、臨床抗生素學(xué)和感染病學(xué)專家的廣泛重視。MRSA株同時(shí)也不同程度的耐所有-內(nèi)酰胺類抗生素、卡巴配能類及配能類。這是由于帶有一mecA基因的MRSA能產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白PBP2,使-內(nèi)酰胺類不能與之結(jié)合,細(xì)胞壁合成也就不被終止,細(xì)菌得以生存。凝固酶陰性的葡萄球菌中耐苯唑青霉素的菌株表皮葡萄球菌稱為MRSE,這類菌株經(jīng)常同時(shí)耐氨基糖甙類、利福平、氟喹諾酮類。3.3腸球菌的耐藥現(xiàn)狀 首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬(wàn)古霉素問(wèn)題是目前面臨的第一大問(wèn)題。腸球菌中以糞腸球菌為主，約占90%左右。腸球菌不具有毒力因子，但對(duì)許多抗生素有天然耐力，腸球菌常耐的抗菌素有：天然耐藥的抗菌素有B內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、林可霉素類、SMZ/TMP；獲得性耐藥的抗生素有四環(huán)素、氯林可霉素、氯霉素、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、青霉素及氨芐青霉素。耐B內(nèi)酰胺類的原因是它具有的PBPS4，5，6親和力低。4.耐藥與合理用藥耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用,特別是無(wú)指征濫用的后果,大量的不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)ESBLs、AmpC的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中MRSA、MRSE及PRSP發(fā)生率明顯上升的一個(gè)重要原因，嚴(yán)格使用第三代頭孢菌素已迫在眉睫。任何時(shí)候都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用抗菌藥物，尤其要謹(jǐn)慎地使用第三代頭孢菌素，以減少多重耐藥腸桿菌的感染。當(dāng)血培養(yǎng)分離出腸桿菌屬，確認(rèn)體外敏感與否，應(yīng)盡量避免使用三代頭孢菌素。革蘭氏陰性桿菌中的ESBLs問(wèn)題 1.革蘭氏陰性桿菌和質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。革蘭氏陰性桿菌的耐藥性大多來(lái)自-內(nèi)酰胺酶,后者是一種蛋白酶,它可使-內(nèi)酰胺類抗生素失活,其機(jī)理可能是與-內(nèi)酰胺環(huán)的羧基共價(jià)結(jié)合,使其酰胺鍵水解。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物,是存在于細(xì)菌中的酶,通過(guò)質(zhì)粒形式傳播,由常見(jiàn)的酶如-內(nèi)酰胺TEM2衍生而來(lái)（-內(nèi)酰胺TEM2是一種引起革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林產(chǎn)生耐藥的常見(jiàn)酶）。ESBLs最常見(jiàn)于肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌,更重要的是：ESBLs的質(zhì)粒上常常攜帶著對(duì)其他抗生素耐藥的基因。革蘭氏陰性桿菌中的ESBLs問(wèn)題，是目前面臨的又一特別突出的大問(wèn)題。ESBLs很容易通過(guò)接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株,導(dǎo)致多重耐藥；可在正常腸道菌叢寄殖,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。 2.院內(nèi)易感產(chǎn)ESBLs菌株的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期住院ICU在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院侵入性操作使用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素歷史中性粒細(xì)胞減少癥或免疫力低下患者 3 ESBLs的耐藥特點(diǎn) 腸桿菌科細(xì)菌尤其是肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對(duì)一種或多種三代頭孢菌素敏感性下降常伴有氨基糖甙類，喹諾酮類協(xié)同耐藥酶抑制劑，頭孢西丁部分有效亞胺培南敏感臨床治療效果不好4.ESBLs的治療原則 對(duì)嚴(yán)重感染,首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)病情穩(wěn)定后改藥,根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類(阿米卡星、慶大霉素)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星)可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑(但對(duì)高產(chǎn)酶株、同時(shí)具有AmpC酶菌株,酶抑制劑療效不好)可用頭霉素(頭孢西丁、頭孢美唑),但只能解決2/3避免使用青霉素及第三代頭孢菌素類-內(nèi)酰胺耐藥的另一主要機(jī)制 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺耐藥的另一主要機(jī)制是產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的型-內(nèi)酰胺酶AmpC,這是因?yàn)樵诳股赜绕漕^孢菌素誘導(dǎo)下,通常處于被抑制狀態(tài)的染色體AmpD基因產(chǎn)生突變?nèi)プ枰?持續(xù)產(chǎn)生AmpC酶。 1.易產(chǎn)生AmpC酶的菌株 腸桿菌屬（陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌） 枸櫞酸菌屬 沙雷菌屬 銅綠假單胞菌 吲哚陽(yáng)性的變形桿菌 摩根菌 普羅威登斯菌2.AmpC的特點(diǎn) 誘導(dǎo)產(chǎn)生主要有染色體介導(dǎo),也發(fā)現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)對(duì)三代頭孢菌素和單環(huán)菌素耐藥對(duì)酶抑制劑不敏感治療可選用碳青霉烯類或四代頭孢菌素 對(duì)頭霉素耐藥3.AmpC的最新發(fā)現(xiàn)近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶,系染色體上的型AmpC誘導(dǎo)酶基因轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒,使大腸桿菌、肺炎克雷伯菌的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶,染色體上的基因來(lái)自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、假單胞菌屬等。4.持續(xù)高產(chǎn)AmpC-內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖甙類：阿米卡星 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅 避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑其它有關(guān)的耐藥問(wèn)題青霉素耐藥問(wèn)題耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)的增加已受到重視,其耐-內(nèi)酰胺酶的機(jī)制是PSP(1a,2a,2b,2x為主)的改變降低了對(duì)-內(nèi)酰胺的親和力,臨床出現(xiàn)的高耐藥株之所以高耐藥,主要原因就是常見(jiàn)的4種PBP都發(fā)生了改變。此外還伴有其他耐藥機(jī)制,如細(xì)胞膜的滲透力減退。有人把肺炎鏈球菌稱為21世紀(jì)的重要致病菌。關(guān)于多重耐藥菌（MDR） 1.MDR的定義細(xì)菌對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥者稱為MDR。MDR感染現(xiàn)已遍布全球,交叉?zhèn)鞑?，甚至爆發(fā)流行,對(duì)嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大。 2.MDR感染的治療已成為難題 MDR感染應(yīng)用常用抗菌藥物如多數(shù)-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等后效果大多欠佳，并伴有較高的病死率，已成為治療上的棘手問(wèn)題。 3.最常見(jiàn)MDRMDR大多為條件致病菌，革蘭氏陰性桿菌(GNR)占較大比例，如肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀氏菌屬、沙門氏菌屬，以及綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。革蘭氏陽(yáng)性菌中以MRSA和MRSE居多；萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)近年來(lái)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)常致肺炎和菌血癥；以及人結(jié)核分枝菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。下呼吸道感染的抗菌治療進(jìn)展1.下呼吸道感染定義下呼吸道感染通常包括急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、各種肺炎、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染和肺膿腫等。 2.常見(jiàn)病原菌以肺炎為代表。肺炎分為醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎（HAP）醫(yī)院外獲得的肺炎（CAP）,近年來(lái)，醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎的發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)。ICU病房?jī)?nèi)獲得性感染的發(fā)生率更高。醫(yī)院內(nèi)、外獲得性肺炎的病原菌 病 原 菌 醫(yī) 院 內(nèi) 常 見(jiàn) 醫(yī) 院 外 常 見(jiàn)肺炎鏈球菌 + +金黃色葡萄球菌 +MRSA +卡他布蘭罕菌 + +流感嗜血桿菌 + +肺炎克雷白菌 +大腸桿菌 +陰溝腸桿菌 +其它腸道菌 +銅綠假單胞菌 +不動(dòng)桿菌 +嗜麥芽假單胞菌 +軍團(tuán)菌 + +分枝桿菌 +厭氧菌 + +念珠菌 +21醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎（HAP）對(duì)于HAP在治療用藥時(shí),需要考慮使用能對(duì)抗較難治的多重耐藥菌株的抗生素，特別是遇到MRSA、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、耐藥嚴(yán)重的陰溝腸桿菌和沙雷氏菌等,應(yīng)適時(shí)使用新一代的-內(nèi)酰胺類抗生素或-內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑。 22醫(yī)院外獲得的肺炎（CAP）對(duì)于CAP，由于多重耐藥菌株較少見(jiàn)，應(yīng)用老一些的-內(nèi)酰胺類抗生素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療往往奏效。3醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率增高的因素 病人原發(fā)性疾病極度嚴(yán)重、高齡、惡病質(zhì) 長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑 應(yīng)用侵入性診療裝置 廣泛使用抗生素 長(zhǎng)期住院4醫(yī)院內(nèi)獲得感染最主要的病原菌 綠膿假單胞菌 肺炎克雷白菌 肺炎鏈球菌 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌5ICU病房?jī)?nèi)獲得性感染的發(fā)生因素 降低宿主抵抗力的原發(fā)疾病病人體內(nèi)正常菌群的變化多重耐藥性細(xì)菌的寄殖治療與監(jiān)測(cè)中使用侵入性操作一些緊急的搶救措施過(guò)度擁擠等 下呼吸道感染是 ICU病房中最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，在普通病房?jī)?nèi)下呼吸道感染僅次于泌尿道感染 。 由于ICU病房分離出的革蘭氏陰性菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）,因而降低了第三代頭孢菌素對(duì)幾種革蘭氏陰性菌的抗菌效力。支氣管炎的抗菌治療急性氣管-支氣管炎診斷 大多數(shù)系病毒感染,少數(shù)為肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌感染。社區(qū)呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在急性氣管-支氣管炎發(fā)病中的意義尚不明確，常用的病原學(xué)診斷技術(shù)如培養(yǎng)和血清學(xué)方法對(duì)診斷無(wú)肯定價(jià)值。急性氣管-支氣管炎治療歐洲呼吸病學(xué)會(huì)指南主張，僅在臨床提示細(xì)菌性感染和存在感染危險(xiǎn)因素而不能自限時(shí)才是抗菌素應(yīng)用的指征，包括年齡大于65歲、集中居?。ㄈ琊B(yǎng)老院）、已存在其他疾?。ㄈ鏑OPD、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝腎功能不全、近期病毒感染等）、一年中有住院史、近期應(yīng)用過(guò)青霉素和其他抗生素以及存在吸入可能時(shí)。單純性慢性支氣管炎急性加重抗菌治療 單純性慢性支氣管炎急性加重的診斷 主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌,推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco。有合并癥(如FEV150%,每年惡化4次,有基礎(chǔ)疾病,營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素,痰量增加并為膿性痰)的慢性支氣管炎急性加重,其病原體與單純性患者相似,但革蘭氏陰性菌感染的機(jī)會(huì)增加,且易對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥,推薦抗生素為喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類加-內(nèi)酰胺酶抑制劑、或代頭孢菌素、新的大環(huán)內(nèi)酯類。如為支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)上的化膿性慢性支氣管炎，多表現(xiàn)為持續(xù)性膿痰并經(jīng)常惡化，除上述病原體外，還可能合并腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌感染，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。Destanche的抗生素的“三線”原則單純性慢性支氣管炎急性加重第一線藥物為：阿莫西林、SMZco、四環(huán)素、紅霉素。第二線藥物為：頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯。第三線藥物為：阿莫西林-克拉維酸、阿奇霉素、環(huán)丙沙星。第三線藥物在達(dá)到病情穩(wěn)定所需的時(shí)間明顯少于第一、二線藥物,且隨訪失敗率和住院率最低。 應(yīng)用抗生素的指征單純性慢性支氣管炎急性加重Anthnisen經(jīng)過(guò)雙盲對(duì)照研究認(rèn)為，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項(xiàng)均具備時(shí)為應(yīng)用抗生素的指征。3項(xiàng)中僅具備兩項(xiàng)者,應(yīng)用抗生素亦有裨益。如果3項(xiàng)中僅有一項(xiàng),附加以下指征之一:近5天內(nèi)有呼吸道感染史、發(fā)熱而無(wú)其他原因、哮鳴音增加、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過(guò)基礎(chǔ)值20%,不是抗生素的應(yīng)用指征。 肺炎的抗菌治療的研究進(jìn)展 兩種治療原則肺炎的抗菌治療一般可分為兩種情況：一是經(jīng)驗(yàn)治療；二是根據(jù)病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。 肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療 經(jīng)驗(yàn)治療的兩種情況社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP) 60歲以下無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的診斷社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 感染的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和呼吸道病毒等。 60歲以下無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)對(duì)于病原未明或尚未明確的輕、中度CAP，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選青霉素類或第一代頭孢菌素，青霉素可選用青霉素鈉鹽/鉀鹽、青霉素V鉀片或氨芐西林、阿莫西林；第一代頭孢菌素可選用頭孢唑啉或頭孢拉定；也可用大環(huán)內(nèi)酯類或復(fù)方新諾明、二甲胺四環(huán)素等。次選第二代頭孢菌素，或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或氟喹諾酮類藥物。第三代中的頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)CAP也有較好療效。氟喹諾酮類中以環(huán)丙沙星和氧氟沙星最常用,左旋氧氟沙星的抗菌作用較氧氟沙星強(qiáng)，妥舒沙星(Tosufloxacin)和斯巴沙星(Sparfloxacin)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等作用增強(qiáng)。60歲以上有基礎(chǔ)疾病的患者的診斷社區(qū)獲得性肺炎(CAP)60歲以上和有基礎(chǔ)疾病，肺炎病情較嚴(yán)重者，除上述病原體以外，還可有需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌和厭氧菌等。 60歲以上有基礎(chǔ)疾病的患者的治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)對(duì)于重癥CAP除用上述抗菌藥物外，可加用氨基糖甙類藥物。CAP的病原可包括軍團(tuán)菌、支原體和衣原體，而-內(nèi)酰胺類對(duì)上述三種病原均不敏感,因此，對(duì)于嚴(yán)重感染病例，可用一種-內(nèi)酰胺類藥加上一種大環(huán)內(nèi)酯類藥聯(lián)合治療。懷疑金葡菌感染者，可選用甲苯唑西林或氯唑西林。如可疑為MRSA,則用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。如疑為假單胞菌感染，可用具有抗假單胞菌活性的青霉素類、 三代頭孢菌素類以及-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑；也可用亞胺培南或環(huán)丙沙星及新喹諾酮類藥物輕、中度感染患者的診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP) 其病原體為無(wú)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素存在的輕、中度感染,常見(jiàn)的有需氧革蘭氏陰性桿菌和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)。前者包括腸桿菌屬、克雷白桿菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌和流感嗜血桿菌等。 輕、中度感染患者的治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP) 可選用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素中的頭孢曲松和頭孢噻肟等?；蛴?內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸。如不能排除假單胞菌屬感染，則可用抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類，包括青霉素類、第三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑以及亞胺培南。如青霉素過(guò)敏，可用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南。如懷疑有厭氧菌感染，可在上述主要抗菌藥物的基礎(chǔ)上加用克林霉素，也可用甲硝唑或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。如懷疑軍團(tuán)菌感染，主要用大環(huán)內(nèi)酯類利福平。嚴(yán)重感染患者的診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP) 嚴(yán)重感染病例，除上述細(xì)菌外，可能出現(xiàn)高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌，如綠膿假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)。免疫功能受損或中性粒細(xì)胞減少，甚至懷疑有HIV感染或AIDS患者，可能有真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)及巨細(xì)胞病毒等感染嚴(yán)重感染患者的治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP或NP) 對(duì)于重度HAP，在上述單用抗假單孢菌藥物的基礎(chǔ)上可與氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)用。如懷疑MRSA，可用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素氨基糖甙類或環(huán)丙沙星。疑有真菌感染者，可加用酮康唑或氟康唑。 HAP初始抗菌治療的基本原則 及時(shí)、足量、廣譜/聯(lián)合猛擊選用抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體 應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)病源菌明確后肺炎的治療 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬?肺炎鏈球菌 仍以青霉素治療為主。對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需加大劑量，靜脈滴注。如遇高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或利福平；或應(yīng)用頭孢曲松、頭孢噻肟、新喹諾酮類或亞胺培南。 金黃色葡萄球菌MSSA:首選苯唑西林或氯唑西林利福平或慶大霉素，可替代的抗菌藥物有頭孢唑林或頭孢呋新、萬(wàn)古霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。MRSA:治療應(yīng)首選去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素利福平或氨基糖甙類，替代