婦產(chǎn)科疾病診斷書寫與ICD-10編碼.doc

婦產(chǎn)科疾病診斷書寫與ICD-10編碼【關(guān)鍵詞】 婦產(chǎn)科疾病診斷【摘要】 本文總結(jié)了婦產(chǎn)科疾病的分類方法和原則，討論了幾類常見疾病診斷書寫不規(guī)范對編碼的影響，強調(diào)了疾病分類人員的專業(yè)知識及編碼時詳細閱讀病史內(nèi)容的重要性，旨在改進婦產(chǎn)科疾病診斷書寫質(zhì)量，提高疾病分類ICD-10的準確性。 關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科疾病診斷 ICD-10編碼 婦產(chǎn)科疾病因涉及到孕產(chǎn)婦產(chǎn)前情況、產(chǎn)時情況、嬰兒情況、妊娠并發(fā)疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故診斷比較復雜。醫(yī)生容易漏填一些診斷，或?qū)υ\斷缺少進一步的描述，也容易把主要診斷與次要診斷顛倒。編碼人員要做到準確的ICD-10分類也較困難。下面結(jié)合一些實際工作中碰到的例子進行分析。1 婦產(chǎn)科疾病主要診斷選擇原則 1.1 人工流產(chǎn)伴絕育者，選擇絕育為主要情況;分娩伴絕育者，選擇分娩為主要情況;以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要情況;若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應選擇并發(fā)癥為主要情況編碼。 1.2 當孕產(chǎn)婦有多種情況分不出輕重時，以分娩中出現(xiàn)的情況為主要情況，突出疾病分類統(tǒng)計報表所列序號的疾病。1.3 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向婦產(chǎn)科求醫(yī)，就應以此合并疾病為主要情況，他科疾病為輔助診斷。 1.4 當產(chǎn)科病人進行某種操作，如:剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。此時如果出了操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，操作的疾病編碼作為附加編碼，只有當未提及操作的疾病原因時，操作的疾病編碼才能作為主要編碼。2 常用主導詞及編碼查找方法 2.1 婦產(chǎn)科疾病編碼最常見的主導詞是“妊娠”和“分娩”，當疾病或異常情況并發(fā)于分娩時，主導詞查找“分娩”，當并發(fā)于妊娠期時，則查找“妊娠”。 2.2 當妊娠伴有可分類于他章的疾病時，如果從索引中不能直接找到妊娠合并疾病的編碼，可查妊娠并發(fā)在下列類目中的情況。產(chǎn)后階段的并發(fā)癥主要以“產(chǎn)褥期”為主導詞。 3 幾類常見疾病的診斷不規(guī)范對ICD-10編碼的影響3.1 流產(chǎn)的疾病診斷書寫對分類的影響 3.1.1 自然流產(chǎn)O03包括完全性、不完全性和難免性流產(chǎn)，是否伴有并發(fā)癥，分別用亞目（.0.9）區(qū)分。例:出院診斷:早孕流產(chǎn)，編碼O03.9，但查閱病案得知，患者為完全性自然流產(chǎn)，且并發(fā)盆腔感染，故修正診斷:完全性自然流產(chǎn)并盆腔感染，編碼O03.5。 3.1.2 人工流產(chǎn)根據(jù)不同目的詳細分類為:醫(yī)療性流產(chǎn)O04、計劃性流產(chǎn)O04、宗教性流產(chǎn)O05、自已不要的流產(chǎn)O05、其他特指原因的流產(chǎn)O05、未特指原因的流產(chǎn)O06（一般不使用此編碼）。醫(yī)生應明確指明流產(chǎn)的方式才能正確分類。例:出院診斷:中孕引產(chǎn)，查閱病史知道是因計劃生育而來院引產(chǎn)，而且胎膜殘留行清宮術(shù)，故修正診斷:計劃性流產(chǎn)并胎膜殘留，編碼O04.4。 3.2 流產(chǎn)后并發(fā)癥的診斷書寫與分類 3.2.1 即時并發(fā)癥 是指患者在同一次住院醫(yī)療期間內(nèi)產(chǎn)生的并發(fā)癥。屬于O00O02中情況的并發(fā)癥，用O08作為附加編碼來說明。例:出院診斷:異位妊娠破裂伴有休克，編碼O00.9，但首頁手術(shù)欄填左側(cè)輸卵管切除，經(jīng)向醫(yī)生詢問得知是左側(cè)輸卵管妊娠破裂，故修正診斷:左側(cè)輸卵管妊娠破裂伴休克，編碼O00.1，O08.3作為附加編碼。 3.2.2 過時并發(fā)癥 是指病人經(jīng)醫(yī)療出院后又產(chǎn)生的并發(fā)癥，并因此再住院治療并發(fā)癥，編碼用O08。例:出院診斷:流產(chǎn)并彌漫性血管內(nèi)凝血，編碼于O03O05的相應亞目，但病歷記載病人3天前在另一機構(gòu)實行流產(chǎn)，操作后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，故修正診斷:流產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血，編碼于O08.1。 3.3 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的水腫、蛋白尿和高血壓疾患的診斷與分類 臨床診斷常常只寫“妊高征”而對診斷缺乏進一步的描述，ICD-10將臨床中輕、中、重度的“妊高征”分類于O10O16中，并特別將其區(qū)分為兩大類:原有高血壓 者（O10O11）和由妊娠引起者（O12O14）。例1:出院診斷:第1孕0產(chǎn)孕27 + 周，妊娠并發(fā)高血壓，只看診斷很容易編為O13，但病史記載孕婦原有高血壓，無蛋白尿，故應編為O10.0。例2:第1孕0產(chǎn)孕35周，先兆子癇，取O14.9，但病歷記錄孕婦血壓在150/100mmHg，尿蛋白（+），伴有水腫，無自覺癥狀，故應修正診斷:中度先兆子癇，編碼為O14.0。 3.4 主要與妊娠有關(guān)的其他孕產(chǎn)婦疾患的診斷書寫與分類 對于發(fā)生在妊娠早期的并發(fā)癥，與此次住院無關(guān)，無須診斷與編碼。例:出院診斷:第1孕0產(chǎn)孕39周LOA順產(chǎn)，單胎活男嬰，先兆流產(chǎn)。病史記載先兆流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期，經(jīng)保胎成功，本次入院分娩，故先兆流產(chǎn)不必診斷。 3.5 梗阻性分娩的診斷書寫與分類 梗阻性分娩是指類目O32、O33、O34中的情況在臨產(chǎn)時仍然存在的，此時應分類于O64、O65、O66類目的適當亞目中，采用手術(shù)分娩或其它方式助產(chǎn)不一定是梗阻性分娩。例1:主要診斷:第1孕1產(chǎn)孕40周，左枕橫;其他診斷:單胎活女嬰。手術(shù):子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。查閱病史得知本例行剖宮產(chǎn)前還未進入第一產(chǎn)程，故不能編梗阻性分娩O64.0，應編為胎兒其他先露異常給予的孕產(chǎn)婦治療O32.8。例2:主要診斷:第1孕1產(chǎn)孕41周臀位，臍帶繞頸一周;其他診斷:活躍期延長，單胎活男嬰。手術(shù):子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。所謂活躍期，是指從宮口擴張3cm開始至宮頸口開全的過程，初產(chǎn)婦為4h，最大時限8h，超過8h稱活躍期延長 2 。故應把“活躍期延長”作為主要診斷并編碼于梗阻性分娩O63.0。 3.6 產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥的分類 產(chǎn)科手術(shù)由于操作引起的出血、血腫、休克、意外的穿刺和撕裂、手術(shù)傷口的裂開、感染等均不能分類于T81的亞目中，而應分別分類于:流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎、妊娠后的休克O00O07，O08.3;產(chǎn)科的休克O75.1;剖腹產(chǎn)術(shù)傷口裂開O90.0;產(chǎn)科會陰傷口裂開O90.1;產(chǎn)科手術(shù)傷口感染O86.0 3 。4 討論 4.1 臨床醫(yī)生診斷不規(guī)范原因分析 （1）對國際疾病分類（ICD-10）及主要診斷選擇原則不了解或不熟悉，疾病診斷缺乏完整性和特異性，習慣于按疾病發(fā)生、發(fā)展過程進行書寫與排列。（2）重視臨床醫(yī)療工作，忽視病案的書寫，沒有投入更多時間與精力。（3）上級醫(yī)生或帶教教師對下級醫(yī)生或進修、實習生書寫的診斷沒有嚴格把關(guān)，造成診斷不規(guī)范。 4.2 疾病分類人員編碼錯誤的原因分析 （1）編碼員專業(yè)知識欠缺，對國際疾病分類（ICD-10）的原則及主要診斷選擇原則不掌握。（2）對婦產(chǎn)科學科的特點、疾病的病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸不熟悉。（3）編碼時沒有詳細閱讀病歷內(nèi)容，對有疑問的疾病診斷或模糊概念沒有及時與臨床醫(yī)生交流。5 建議 5.1 加強對臨床醫(yī)生和在校醫(yī)學生有關(guān)ICD-10知識的教育，使臨床醫(yī)生和醫(yī)學生掌握疾病診斷與國際疾病分類知識相吻合的正確書寫方法。 5.2 面對當前嚴峻的醫(yī)療形勢，使臨床醫(yī)生認識到不規(guī)范的診斷有導致醫(yī)療糾紛的可能，自覺書寫準確、完整的疾病診斷。 5.3 編碼員要不斷學習醫(yī)學知識，掌握婦產(chǎn)科常見病的特點，編碼時應認真閱讀病案內(nèi)容，多與臨床醫(yī)生交流意見。5.4 編碼員應多參加專業(yè)知識的學習和培訓，多與同行交流，在實踐中積累經(jīng)驗，不斷提高婦產(chǎn)科疾病分類的準確性。 參考文獻 1 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分 類合作中心.國際疾病