連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯.ppt

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 ContinuousSpinalAnesthesia CSA 指經(jīng)留置在蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管小劑量分次注射局麻藥進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法 一 臨床應(yīng)用歷史 大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用 1907年 80年代末期 微導(dǎo)管 28G 的應(yīng)用1996年一種新型的針外導(dǎo)管Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用 一 大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用 1907年第75屆英國(guó)醫(yī)學(xué)年會(huì)上Dean提出CSA的概念1940年Lemmon詳細(xì)描述了在蛛網(wǎng)膜下腔留置一根與橡皮管相連的17G或18G的穿刺針來(lái)進(jìn)行CSA1944年Tuohy通過(guò)15G的huber穿刺針把4號(hào)導(dǎo)尿管留置在蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行CSA PDPH 30 50年代CEA技術(shù)逐漸成熟使CSA的發(fā)展受到影響 二 微導(dǎo)管的應(yīng)用 80年代末期 微導(dǎo)管 28G 技術(shù)應(yīng)用于CSA28G微導(dǎo)管在強(qiáng)度 注藥速度等方面優(yōu)于32G微導(dǎo)管 并且能通過(guò)22G腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔 1991年Rigler等相繼報(bào)道應(yīng)用28G微導(dǎo)管發(fā)生馬尾綜合癥的病例1992年美國(guó)食品與藥物管理協(xié)會(huì) FDA 禁止小于24G的導(dǎo)管應(yīng)用于臨床 三 Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用 1996年Spinocath導(dǎo)管應(yīng)用于CSASpinocath導(dǎo)管有22G和24G兩種 長(zhǎng)約72cm 內(nèi)含27G或29G的穿刺針芯 針尾與一細(xì)長(zhǎng)的金屬絲用激光焊接 金屬絲較導(dǎo)管長(zhǎng)2 3cm通過(guò)刺入硬膜外腔的改良Tuohy針的內(nèi)腔 Spinocath導(dǎo)管可以刺入蛛網(wǎng)膜下腔 拔掉針芯留置導(dǎo)管2 4cm于蛛網(wǎng)膜下腔近幾年來(lái)Spinocath導(dǎo)管逐漸應(yīng)用于臨床麻醉 二 臨床應(yīng)用 CSA結(jié)合了單次腰麻和連續(xù)硬膜外的優(yōu)點(diǎn) 一 CSA的優(yōu)點(diǎn) 起效快 鎮(zhèn)痛完善 肌松良好小劑量分次給藥達(dá)到預(yù)期的麻醉效果 用藥量少循環(huán) 呼吸抑制輕微麻醉時(shí)間可充分延長(zhǎng)應(yīng)用短效局麻藥 術(shù)后恢復(fù)快可以在手術(shù)體位給藥 增加了麻醉的靈活性可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的治療 二 CSA的適應(yīng)證 1 長(zhǎng)時(shí)間下腹部以下手術(shù)的麻醉2 老年及高危病人的手術(shù)麻醉3 解剖學(xué)上存在異常的病人4 血管外科 骨科 泌尿外科 婦產(chǎn)科手術(shù)病人5 急診手術(shù)的麻醉6 術(shù)后鎮(zhèn)痛 1 老年及高危病人的手術(shù)麻醉 Favarel等在154例年齡大于70歲的老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中比較單次腰麻和CSA對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 采用0 5 的布比卡因 發(fā)現(xiàn)CSA組的平均動(dòng)脈壓下降19 9 1 6 單次腰麻組下降40 2 1 9 易于控制在T8 10 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 呼吸抑制輕微 無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn) 研究認(rèn)為老年人仰臥位行髖關(guān)節(jié)手術(shù) 應(yīng)用等比重布比卡因10 12 5mg能產(chǎn)生合適且更加可控的麻醉平面 血壓影響輕微 而重比重布比卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響大 需小量給藥 輕比重布比卡因麻醉效果不完全可靠 我院觀察了40例老年病人下腹及下肢手術(shù) 應(yīng)用CSA 發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 麻醉效果極好 應(yīng)激反應(yīng)輕微 老年人CSA的優(yōu)越性 1 減少肺部并發(fā)癥對(duì)于肺功能較差的高齡病人行手術(shù) 全麻插管的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視 舌后墜 分泌物過(guò)多容易造成嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積 加之老年人呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)減弱 削弱了通氣反應(yīng) 容易出現(xiàn)呼吸衰竭在臍以下手術(shù) 由于麻醉平面不需太高 常選擇非全麻 可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生 2 血液動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)CSA能夠根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短給藥 并維持長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 但比CEA用藥量明顯減少 與單次腰麻相比 CSA能提供更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 需要升壓藥更少 有單次腰麻由于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩而出現(xiàn)心跳驟停的報(bào)到 WilhelmStefan等將CSA與CSEA相比 發(fā)現(xiàn)CSA不增加麻醉并發(fā)癥 并且麻藥用量少 運(yùn)動(dòng)阻滯更明顯 3 鎮(zhèn)痛完善 若鎮(zhèn)痛不完善 手術(shù)刺激可導(dǎo)致病人產(chǎn)生過(guò)劇的應(yīng)激反應(yīng)及情緒變化 有研究表明 應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心肌缺血 心律失常等 非全麻下在病人有不適感覺(jué)時(shí)常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 而老年人對(duì)中樞性抑制藥 如全麻藥 鎮(zhèn)靜藥 鎮(zhèn)痛藥 催眠藥常較敏感 可能引起高齡病人的呼吸循環(huán)抑制 在70歲因髖部骨折而行手術(shù)的CSA病人中 因鎮(zhèn)痛完善 病人常不需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 避免了此類藥對(duì)高齡病人產(chǎn)生的生理干擾 2 婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉 CSA用于剖宮產(chǎn)病人 對(duì)產(chǎn)婦的血壓及心排血量影響小 胎兒臍動(dòng)脈血流穩(wěn)定Bayhi等對(duì)218例剖宮產(chǎn)手術(shù)病人行CSA麻醉 效果滿意 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 PDPH的發(fā)生率為3 6 并且無(wú)其他并發(fā)癥近來(lái)有報(bào)道CSA用于嚴(yán)重的產(chǎn)前子癲和心肺高危病人的剖宮產(chǎn)手術(shù) 麻醉效果可靠 呼吸循環(huán)平穩(wěn)我科報(bào)道了60例在CSA下行子宮切除術(shù) 麻醉效果滿意 肌張效果好 子宮提起無(wú)困難 術(shù)后PDPH發(fā)生率低 3 急診手術(shù) 在CSA與CSEA用于急診手術(shù)的觀察中 Wilhelm在比較兩種方法在 穿刺點(diǎn)數(shù)目 CSA 1 8 1 5CSEA 2 6 1 8 技術(shù)問(wèn)題發(fā)生率 CSA 13 CSEA 47 從操作至麻醉平面達(dá)T12的時(shí)間 CSA 8 3CSEA 15 8 用0 5 布比卡因的總量 CSA 3 2 1 0CSEA 9 7 5 0 等認(rèn)為CSA更適合于急診手術(shù) 4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 目前用于CSA手術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有布比卡因 嗎啡 芬太尼 舒芬太尼等Cord等應(yīng)用0 5 的布比卡因 比較CSA 10ml 24hr 和硬膜外 2ml hr 的鎮(zhèn)痛效果 發(fā)現(xiàn)CSA組98 效果滿意 而硬膜外組56 獲得滿意效果 Niemi等觀察到CSA術(shù)后經(jīng)腰麻導(dǎo)管注入嗎啡100ug 繼以200ug 24hr維持鎮(zhèn)痛可取得與硬膜外首量2mg嗎啡 維持用200ug hr嗎啡 0 25 布比卡因4ml hr同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果最近有研究用7 5ug舒芬太尼或40ug的芬太尼經(jīng)腰麻導(dǎo)管注入用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 均可獲得3 4hr滿意鎮(zhèn)痛效果 并且很少有呼吸抑制 惡心嘔吐 搔癢的副作用我院 廣州及佛山已開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù) 三 CSA的并發(fā)癥 短時(shí)神經(jīng)綜合征 TNS 馬尾綜合癥腰麻后頭痛 PDPH 置管困難及斷管無(wú)菌性腦膜炎聽(tīng)力下降 蛛網(wǎng)膜下腔出血等 一 短時(shí)神經(jīng)綜合癥 TNS 指從背部放射至臀部或下肢的疼痛綜合征TNS多在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后12 36h出現(xiàn) 持續(xù)2 3天 疼痛強(qiáng)度3 4 10 疼痛呈自限性 非固醇類抗炎藥治療效果良好已有各種局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后引起TNS的報(bào)道 尤其是利多卡因 前瞻性隨機(jī)研究顯示 利多卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔后其TNS的發(fā)生率為4 33 TNS的誘發(fā)因素還包括穿刺損傷 病人自身原因 肌肉痙攣 肌筋膜扳機(jī)點(diǎn) 術(shù)后起床活動(dòng)過(guò)早等 二 馬尾綜合癥 馬尾綜合癥主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺(jué)消失 下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退 膀胱功能失調(diào)等動(dòng)物試驗(yàn)表明所有的局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性 其對(duì)神經(jīng)根的損害取決于其濃度及與神經(jīng)根接觸的時(shí)間Rigler等報(bào)道的馬尾綜合癥中有5例病人應(yīng)用28G微導(dǎo)管和5 利多卡因尾向置管 注藥緩慢 應(yīng)用高濃度的局麻藥 容易造成神經(jīng)根的損害導(dǎo)致馬尾綜合癥 三 腰麻后頭痛 PDPH PDPH發(fā)生率的高低可能與病人年齡 穿刺針口徑的大小及穿刺技術(shù)有關(guān)在 60歲以上的老年人中PDPH發(fā)生率低 年輕病人中應(yīng)用24G大口徑導(dǎo)管CSA的PDPH發(fā)生率稍高 四 置管困難及斷管 大口徑導(dǎo)管的麻醉失敗率約為1 5 不等 而微導(dǎo)管卻達(dá)3 15 導(dǎo)管置入困難是麻醉失敗的主要原因 因?yàn)檠榇┐提樳M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔過(guò)深 針尖抵到對(duì)側(cè)硬脊膜而造成置管困難 把穿刺針稍微退回再重新置管往往可以解決微導(dǎo)管由于拉力強(qiáng)度小 遇到拔管困難時(shí)容易造成斷管 當(dāng)出現(xiàn)插管困難時(shí) 勿從穿刺針退管導(dǎo)管需小心拔出 病人取側(cè)臥位 背部彎曲忌用暴力拔管 尤其是遇到彈性阻力時(shí)如果拔管困難 需等待至病人能夠站立 方可拔管應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管的完整 并予以記錄 斷管的預(yù)防 五 無(wú)菌性腦膜炎 異物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜