完整住院病歷范文2.doc

- 4 -姓名:何遠(yuǎn)大 第 頁(yè) 住院號(hào)：2013007814完整住院病歷姓名：何遠(yuǎn)大出生地：湖南衡陽(yáng)祁東性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：71歲入院日期:2013-07-29 16:00民族：漢族記錄日期：2013-07-29 17:30婚姻：已婚病史陳述者：病史由患者本人及家屬敘述主訴：反復(fù)咳嗽、氣促十余年，加重十天現(xiàn)病史：患者于十年前每到春冬季節(jié)及天氣變化受涼后便開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、喘息不適，咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽及活動(dòng)后胸悶、氣促加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)三個(gè)月以上，曾多次入住我院就診治療（具體用藥不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。近十天來(lái)，患者上述癥狀再次發(fā)作，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，無(wú)發(fā)熱、咯血、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，今患者及家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，隨來(lái)我院住院治療。 起病以來(lái)，患者精神、食納、睡眠差，大小便正常。既往史：既往體質(zhì)較差，曾有“肛門脫垂”病史兩年余，具體不詳。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)中毒史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢 呼吸系統(tǒng)：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽及活動(dòng)后胸悶、氣促加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)三個(gè)月以上，無(wú)明顯胸痛。 循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無(wú)明顯心前區(qū)疼痛，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)暈厥史，無(wú)少尿。 消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)明顯慢性腹痛腹瀉，無(wú)腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便秘，無(wú)皮膚黃染、體重下降。 泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)蒼白、浮腫史，無(wú)尿頻，尿急，尿痛史，無(wú)排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無(wú)明顯改變。 血液系統(tǒng)：無(wú)頭昏、疲乏、無(wú)力史，無(wú)頭昏，眼花，耳鳴史，無(wú)皮下出血、鼻出血史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無(wú)黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無(wú)食欲異常，無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)怕熱、肌肉震顫史，無(wú)性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障礙、記憶力改變史，無(wú)視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)外傷骨折，脫臼史。個(gè)人史：生于原籍，未去過(guò)外地久居，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)毒物接觸史，生活起居規(guī)律，無(wú)不良嗜好，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有2子1女，配偶及子女均體健。家族史：家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。體 格 檢 查T36.5 P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，端坐體位，慢性面容，查體合作。 皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性減低，溫度中等，無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣，眼瞼無(wú)浮腫，雙下肢無(wú)明顯水腫，毛發(fā)分布正常，無(wú)疤痕、潰瘍。 淋巴結(jié)：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大。 頭部及器官 頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)灰白，有光澤，分布均勻。 眼：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳、白斑，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm,直接間接對(duì)光反射靈敏。 耳：雙耳形態(tài)正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛。 鼻：鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔：無(wú)異味，唇色紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，無(wú)齲齒、義齒、缺齒，牙齦無(wú)紅腫，舌苔薄白，咽部無(wú)紅腫，無(wú)充血，無(wú)異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)充血，雙側(cè)腮腺無(wú)腫大。 頸部：頸軟，頸靜脈稍充盈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。 胸部：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無(wú)硬結(jié)，肋間隙正常，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)胸壁壓痛，無(wú)皮下捻發(fā)感。肺臟 視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸頻率約25次/分，節(jié)律規(guī)整。 觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第8肋間，左右肩胛下角第10肋間，雙肺移動(dòng)度約6cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音增粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外1cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1cm，劍突下無(wú)異常搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。 叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2cm2cm2cm4cm3cm6cm/7.5cm鎖骨中線距前正中線11cm,心界向左下擴(kuò)大。 聽(tīng)診：心率P92次/分，心律齊，無(wú)異常心律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。 血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常， 無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。 腹部 視診:腹部無(wú)膨隆，腹式呼吸，呼吸頻率25次/分，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)明顯胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，無(wú)包塊、腫塊，無(wú)液波震顫。臟器觸診: 肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，墨菲征陰性。 叩診：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛. 聽(tīng)診：腸鳴音3-5次/分，音調(diào)適中，無(wú)震水音，無(wú)血管雜音。 肛門及生殖器：無(wú)肛裂，痔瘡，直腸指檢肛門括約肌緊張度減低，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。外生殖器發(fā)育正常,無(wú)畸形，無(wú)潰瘍，陰毛分布正常，尿道無(wú)異常分泌物。 脊柱四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛，強(qiáng)直，癱瘓，肌肉萎縮，骨折，杵狀指，無(wú)靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)腫脹。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，未引出病理反射。 實(shí)驗(yàn)室器械檢查 2013-7-29本院腹部彩超示雙腎積水（左輕/右重），建議進(jìn)一步檢查。2013-7-29本院胸部正側(cè)位片示：雙上肺陳舊性肺結(jié)核，慢性支氣管炎并肺氣腫。2010-7-29本院心電圖示：1.竇性心律，偶發(fā)室早 2.右房肥大，肺性“P”波。 病史摘要患者何遠(yuǎn)大，老年男性，71歲，在家務(wù)農(nóng)。因反復(fù)咳嗽、氣促十余年，加重十天由家屬陪同送入我院我科。查體：T36.5，P92次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，慢性病容，端坐體位，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率P92次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音5-7次/分，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如