健康管理健康信息調查表.doc

健康管理健康信息調查表填表說明1、建立健康檔案是對全院職工進行健康管理的重要組成部分，健康管理健康信息調查表是建立健康檔案和健康評估的重要組成部分，為了我們的健康請大家務必認真填寫健康管理健康信息調查表中各項內容，在相應選項處將口填充為。表格填好后，請另存為：健康管理健康信息調查表-xxx（您的姓名）。2、請各部門將填好后的健康管理健康信息調查表務必于2012年7月20日之前以電子表格形式，以部門為單位交到服務中心醫(yī)務室，或將表格以部門為單位發(fā)送到電子郵箱 donghong_2000sina .com。 服務中心醫(yī)務室 2012.7.13 健康管理健康信息調查表一、基本情況1.姓名 部門 2.性別 口男 口女3.出生日期 4.民族 口漢 口回 口壯 口滿 口其他5.婚姻狀況 口未婚 口已婚 口離異 口喪偶 口其他6.文化程度 口文盲 口小學 口初中 口高中與中專 口大專 口本科及以上7.職業(yè) 口機關干部 口醫(yī)藥衛(wèi)生 口教師 口科技人員 口金融 口公司職員口工人 口農(nóng)民 口待業(yè) 口離退休 口家務 口其他8.通訊地址 9.聯(lián)系電話 二、目前健康狀況1.總體來講，您的健康狀況是： 口非常好 口好 口一般 口差2.您過去一段時間感到疲勞的程度：口無疲勞 口稍微疲勞 口很疲勞 口非常疲勞3.同一年前相比，您的體重是： 口增加 口基本不變 口下降 口不清楚4.在近一年內，您曾試圖減過體重嗎？ 口否 口是5.您近半年內測過血壓嗎？ 口未測 口測過6.您近半年內測過血脂嗎？ 口未測 口測過7.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關節(jié)疼痛： 否 是8. 是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常: 否 是9.慢性生活方式疾病史口高血壓 口冠心病 口糖尿病 口血脂異常 口腦卒中口脂肪肝 口肥胖 口痛風 口下肢動脈閉塞 口多囊卵巢綜合征10. 家族史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 腦卒中 肥胖 下肢動脈閉塞 代謝綜合征父 親 口 口 口 口 口 口 口 口母 親 口 口 口 口 口 口 口 口三、膳食與運動1.膳食結構1.1每日主副食比例： 口主食為主 口主副食各半 口主食為輔 口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量： 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃1.3奶和奶制品攝入量： 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃1.4平均每天吃蔬菜： 口8兩 口5-7兩 口2-4兩 口2兩1.5平均每天吃水果： 口5兩 口34兩 口2兩 口不吃1.6平均每天吃雞蛋： 口3個 口2個 口1個 口1個1.7平均每天吃魚和肉： 口8兩 口5-7兩 口2-4兩 口1兩1.8每人每月植物油消費量：口4斤 口3-4斤 口2-3斤 口2斤1.9每人每月食鹽消費量： 口8兩 口6-7兩 口4-5兩 口4兩1.10您常吃早餐嗎？ 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃1.11您通常一日吃幾餐？ 口兩餐 口三餐 口四餐 口五餐以上2.體力活動及鍛煉2.1工作或日常生活中(8小時)坐著的時間：口幾乎全部 口多于4小時 口少于4小時 口幾乎沒有2.2近距離(3公里以內)外出辦事,您主要的出行方式是:口步行 口騎自行車 口乘車或開車 口很少外出辦事2.3一般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘？口10 口11-30 口31-60 口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家務勞動：口經(jīng)常 口有時 口很少 口沒有2.5您參加體育鍛煉嗎? 否 是2.6如果參加，您最常用的鍛煉方式是(只選一個最常用的)：口散步 口跑步 口自行車 口舞蹈或太極拳口上下樓梯 口球類 口游泳 口其他2.7您平均每周鍛煉的次數(shù)？ 口2次 口3-4次 口5次2.8平均每次鍛煉時間是多少分鐘？口20 口21-40 口41-60 口60四、行為習慣1.吸煙情況1.1有無被動吸煙？ 口經(jīng)常 口偶爾 口很少 口從無1.2是否吸煙： 口否 口是 口偶吸 口已戒1.3每日吸煙支數(shù)： 口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上1.4吸煙年數(shù)： 口1年內 口1-5年 口6-10年 口11年以上2.飲酒情況2.1是否經(jīng)常飲酒： 口否 口是 口很少 口已戒2.2主要飲酒種類： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他2.3每日平均飲酒量 ml/日3. 精神和睡眠情況3.1在過去一個月時間里，您精力充沛嗎？口大部分時間 口比較多時間 口小部分時間 口沒有此感覺3.2在過去一個月時間里，您生活得充實嗎？口大部分時間 口比較多時間 口小部分時間 口沒有此感覺3.3您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎