2011年貴州省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).doc

. 2011年貴州省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)資質(zhì)材料GZJYJZCG-2011- 0000（0000部分填寫(xiě)企業(yè)注冊(cè)的用戶(hù)名）（企業(yè)主體冊(cè)）生產(chǎn)企業(yè)（進(jìn)口藥品國(guó)內(nèi)總代理）名稱(chēng)（蓋章）： 附件1藥品生產(chǎn)企業(yè)遞交材料目錄裝訂順序材料名稱(chēng)材料要求標(biāo)準(zhǔn)格式受理意見(jiàn)審核意見(jiàn)1生產(chǎn)企業(yè)主體冊(cè)封面原件見(jiàn)附件12生產(chǎn)企業(yè)基本信息情況表原件見(jiàn)附件23法定代表人授權(quán)書(shū)原件見(jiàn)附件34被授權(quán)人的社保證明原件見(jiàn)附件45投標(biāo)基本藥物品種匯總表原件見(jiàn)附件56藥品生產(chǎn)許可證（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商提供藥品經(jīng)營(yíng)許可證）復(fù)印件見(jiàn)附件67營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件見(jiàn)附件78GMP認(rèn)證證書(shū)（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商提供GSP認(rèn)證證書(shū)）復(fù)印件見(jiàn)附件89進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商需提交代理協(xié)議書(shū)或由國(guó)外廠(chǎng)家出具的總代理證明復(fù)印件見(jiàn)附件910全資子公司的證明材料應(yīng)提供集團(tuán)公司的出資證明原件、集團(tuán)公司證照（清晰復(fù)印件）、集團(tuán)公司對(duì)民事責(zé)任劃分的意見(jiàn)書(shū)原件，工商部門(mén)注冊(cè)的資金證明文件復(fù)印件見(jiàn)附件10112010年度單一企業(yè)增值稅納稅報(bào)表（應(yīng)體現(xiàn)企業(yè)全年銷(xiāo)售額，蓋有稅務(wù)稽核章）復(fù)印件見(jiàn)附件11122011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)?fù)稑?biāo)承諾函原件見(jiàn)附件1213 2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)供貨承諾函原件見(jiàn)附件1314投標(biāo)企業(yè)無(wú)違法違紀(jì)行為證明材料原件見(jiàn)附件14注：藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的相關(guān)材料務(wù)必真實(shí)有效。以上材料請(qǐng)企業(yè)按序號(hào)裝訂成冊(cè),所有材料均使用A4紙張，每頁(yè)必須加蓋企業(yè)（單位）公章，并由企業(yè)被授權(quán)當(dāng)面遞交貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心（有關(guān)證照的正本需復(fù)印件，副本原件在企業(yè)被授權(quán)人遞交材料時(shí)由貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心受理人現(xiàn)場(chǎng)掃描，由貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心受理人查對(duì)后退回；原在貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心已進(jìn)行電子掃描的企業(yè)證照，信息沒(méi)有發(fā)生任何變更的，可不再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)掃描）?！笆芾硪庖?jiàn)”欄由貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心資質(zhì)受理人員填寫(xiě)，審核意見(jiàn)欄由貴州省藥品集中采購(gòu)管理部門(mén)填寫(xiě)。受理人： 審核人： 時(shí) 間：2011年 月 日 時(shí) 間：2011年 月 日（此頁(yè)打印在企業(yè)主體冊(cè)封面的背面）附件2藥品生產(chǎn)企業(yè)基本信息情況表企業(yè)全稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代 碼企業(yè)類(lèi)型有限責(zé)任公司，股份有限公司，中外合資企業(yè) 全民所有制企業(yè)，集體所有制企業(yè)，獨(dú)資企業(yè)2010年銷(xiāo) 售 額被授權(quán)人公司電話(huà)手 機(jī)傳真電話(huà)電子信箱企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)郵政編碼通信地址省 （市） 市（州、地、盟） 縣（區(qū)、市、旗）鄉(xiāng)（路、道、巷、鎮(zhèn)） （村）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注 冊(cè) 號(hào) 企業(yè)名稱(chēng)法人姓名 企業(yè)地址經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資金發(fā)證時(shí)間營(yíng)業(yè)期限生產(chǎn)許可證許可證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)生產(chǎn)地址生產(chǎn)范圍變更記錄說(shuō)明：1、本表作為集中采購(gòu)文件的重要部分，務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)，不得涂改，并應(yīng)加蓋企業(yè)公章（業(yè)務(wù)章無(wú)效）；2、投標(biāo)企業(yè)應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實(shí)有效，如與事實(shí)有出入，則視為無(wú)效材料，不予受理；3、企業(yè)類(lèi)型請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“”打“”。附件32011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)藥品生產(chǎn)企業(yè)法定代表人授權(quán)書(shū)致：貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心本授權(quán)書(shū)聲明：注冊(cè)于 （公司地址）的 （公司名稱(chēng)）的 （法定代表人姓名）代表本公司授權(quán) （被授權(quán)人姓名）為本企業(yè)法定代表人指定的參加2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)活動(dòng)的唯一合法責(zé)任人，被授權(quán)人系本企業(yè)人員，就本企業(yè)生產(chǎn)的藥品（具體見(jiàn)投標(biāo)基本藥物品種匯總表）在2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)活動(dòng)中進(jìn)行申報(bào)。并在整個(gè)基本藥物集中采購(gòu)活動(dòng)中，以本企業(yè)名義全權(quán)處理包括遞交生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)資質(zhì)材料（企業(yè)主體冊(cè)和產(chǎn)品冊(cè)）和商務(wù)標(biāo)書(shū)，確認(rèn)申報(bào)相關(guān)信息，簽訂中標(biāo)基本藥物購(gòu)銷(xiāo)合同，執(zhí)行和完成采購(gòu)周期內(nèi)的售后服務(wù)及委托配送等一切與之有關(guān)的事務(wù)，并保證所提供的資質(zhì)證明材料真實(shí)、合法、完整、有效，本企業(yè)自愿承擔(dān)因密碼泄漏、操作失誤、被授權(quán)人非本企業(yè)人員、材料不真實(shí)、不按2011年貴州省基本藥物集中采購(gòu)工作要求等所造成的全部責(zé)任。本授權(quán)書(shū)于 年 月 日簽字生效，特此聲明。授權(quán)期限為：簽字之日起至本次基本藥物集中采購(gòu)周期結(jié)束。授權(quán)期限內(nèi)無(wú)特殊情況不得變更合法代理人（被授權(quán)人）。法定代表人簽字和蓋章 聯(lián)系電話(huà) （被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）正面（法定代表人居民身份證復(fù)印件粘貼處）正面代理人（被授權(quán)人）簽字和蓋章 聯(lián)系電話(huà) 企 業(yè)公 章（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）反面（法定代表人居民身份證復(fù)印件粘貼處）反面附件4被授權(quán)人身份證明生產(chǎn)企業(yè)所在地社保部門(mén)出具的被授權(quán)人養(yǎng)老等社保情況證明材料（需加蓋社保部門(mén)公章）;.附件5 2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)?fù)稑?biāo)品種匯總表 生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng) 產(chǎn)品數(shù) 個(gè)，第 頁(yè)，共 頁(yè)產(chǎn)品分冊(cè)號(hào)藥品名稱(chēng)劑 型規(guī) 格包裝單位包裝數(shù)量包裝材質(zhì)劑型特點(diǎn)質(zhì)量類(lèi)型零售價(jià)生產(chǎn)批件（進(jìn)口藥品注冊(cè)證）通用名商品名批準(zhǔn)文號(hào)有效期（*-*-*）說(shuō)明：1、藥品通用名稱(chēng)必須按照藥品生產(chǎn)批件或藥品說(shuō)明書(shū)上的正式品名填寫(xiě)； 2、“劑型”根據(jù)藥品生產(chǎn)批件或藥品說(shuō)明書(shū)上的劑型填寫(xiě)，如“片劑、粉針劑、膠囊劑”等； 3、“包裝數(shù)量”為投標(biāo)產(chǎn)品的實(shí)際包裝數(shù)，如0.1g*12片，則包裝數(shù)量為12，注射劑的包裝數(shù)量為1； 4、注射劑的“包裝材質(zhì)”選擇填寫(xiě)以下項(xiàng)：“玻璃瓶、塑瓶、軟袋、直立式軟袋”；“劑型特點(diǎn)”選擇填寫(xiě)以下項(xiàng)：“溶媒和凍干粉針，普通粉針”，其它劑型不填； 5、“質(zhì)量類(lèi)型”按照2011年貴州省基本藥物集中采購(gòu)藥品資質(zhì)審核基本信息情況表中的類(lèi)型填寫(xiě)； 6、產(chǎn)品分冊(cè)號(hào)應(yīng)與“產(chǎn)品冊(cè)投標(biāo)產(chǎn)品目錄中”裝訂的產(chǎn)品序號(hào)一致，以便對(duì)照審核。附件6此頁(yè)提供藥品生產(chǎn)許可證（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商提供藥品經(jīng)營(yíng)許可證）的復(fù)印件（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）附件7此頁(yè)提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）附件8此頁(yè)提供GMP認(rèn)證證書(shū)（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商提供GSP認(rèn)證證書(shū)）的復(fù)印件（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）附件9此頁(yè)提供進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商提交代理協(xié)議書(shū)或由國(guó)外廠(chǎng)家出具的總代理證明的復(fù)印件（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）附件10此頁(yè)提供全資子公司的證明材料（應(yīng)提供集團(tuán)公司的出資證明原件、集團(tuán)公司證照（清晰復(fù)印件）、集團(tuán)公司對(duì)民事責(zé)任劃分的意見(jiàn)書(shū)原件，工商部門(mén)注冊(cè)資金證明文件。（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）附件11此頁(yè)提供2010年度單一企業(yè)增值稅納稅報(bào)表（應(yīng)體現(xiàn)出全年銷(xiāo)售額，蓋有稅務(wù)稽核章）的復(fù)印件（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）附件122011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)?fù)稑?biāo)承諾函致：貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心 按照貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)實(shí)施方案（試行），我方自愿參與本次基本藥物集中采購(gòu)項(xiàng)目，具體品種請(qǐng)見(jiàn)“2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)?fù)稑?biāo)品種匯總表”，保證提供的所有文件及報(bào)價(jià)的真實(shí)、有效及合法。因我方原因所致的不良后果及損失，我方自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保證不會(huì)在2011年貴州省基本藥物集中采購(gòu)活動(dòng)中發(fā)生任何違法違規(guī)行為。 同時(shí)，我方承諾本企業(yè)生產(chǎn)的國(guó)家基本藥物已加入國(guó)家藥品電子監(jiān)管網(wǎng)，完全使用基本藥物信息條形碼統(tǒng)一標(biāo)識(shí)；如中標(biāo)，將按照貴州省食品藥品監(jiān)督管理局要求進(jìn)行備案，確保藥品質(zhì)量。生產(chǎn)企業(yè)（蓋章）： 法定代表人（簽字和蓋章）： 被授權(quán)人（簽字和蓋章）： 日期：2011年 月 日附件132011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)供 貨 承 諾 函致：貴州省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心我單位（企業(yè)） （生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)）是合法注冊(cè)的藥品生產(chǎn)企業(yè)。承諾本單位（企業(yè)）集中采購(gòu)?fù)稑?biāo)基本藥物品種匯總表中的品種規(guī)格如能獲得2011年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)中標(biāo)資格，保證嚴(yán)格按照貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)實(shí)施方案（試行）及有用藥需求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)供貨并提供全面、完善優(yōu)質(zhì)的藥品配送及伴隨服務(wù)。同時(shí)承諾：不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)近及采購(gòu)數(shù)量和金額多少均保證及時(shí)供貨；按照本次集中采購(gòu)中標(biāo)品種的藥品信息、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供合格藥品，藥品有效期符合國(guó)家規(guī)定，并妥善處理大輸液包裝材料的回收問(wèn)題等。如有違約，自愿按貴州省政府辦基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采