2017老年病年會缺血性腸病

病例分享,患者胡某，男，80歲，因“腹痛、腹瀉1天” 于2016-10-16步入病房患者于入院前1日下午開始出現(xiàn)腹痛不適、伴腹瀉，大便呈水樣，約10余次，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無心慌、胸悶、胸痛及氣喘，自行服用“腸炎寧膠囊、諾氟沙星膠囊”，癥狀無明顯緩解而入院。起病以來，精神睡眠欠佳，未進食，小便正常，大便如上訴，體力明顯下降，體重略減少既往史：有冠心病史、竇性心動過緩，永久人工心臟起搏器植入手術8年，去年行起搏器電池更換，長期口服阿司匹林及麝香保心丸、血塞通等藥物。病前一日有飲酒史查體：T37.0，P70次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神清，精神差，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及羅音，HR70次/分，律齊，心音可，無雜音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常,病史特點,2016-10-16血常規(guī)：白細胞計數(shù):12.2109/L; 血紅蛋白濃度:129g/L; 血小板數(shù)量:205109/L; 淋巴細胞%:9.4%; 中性粒細胞%:85.2%; 單核細胞%:5.0%; 嗜酸細胞比率:0.20%; 嗜堿性粒細胞%:0.2%; 紅細胞平均體積:98fL; 紅細胞平均血紅蛋白量:32.7pg。腎功4項：尿素氮:8.49mmol/L; 肌酐:70 umol/L; 尿酸:434umol/L; 二氧化碳:23.2mmol/L。CRP：13.70mg/L。電解質4項、心肌酶5項、血沉、PCT：正常。心肌鈣蛋白：0.180ng/ml。BNP：256.66pg/ml。CK-MB同功酶：2.35ng/ml。B-型鈉尿肽:256.66pg/ml ，,輔助檢查,2016-10-17血脂4項：高密度脂蛋白膽固醇:2.05mmol/L; 低密度脂蛋白膽固醇:1.35mmol/L?？崭寡牵?.30mmol/L肝功9項： 白蛋白:37.1g/L; 直接膽紅素:9.6umol/L; 間接膽紅素:12.4umol/L凝血四項：正常淀粉酶：正常；電解質4項：鉀:4.22mmol/L; 鈉:131.9mmol/L; 氯:93.9mmol/L; 鈣:2.21mmol/L心肌鈣蛋白：0.140ng/ml糞便常規(guī)+潛血：顏色:黃褐色 ; 性狀:稀便; 肉眼可見的血液少量 ; 白(膿)細胞(鏡下):1-3個/HP; 紅細胞(鏡下):2+個/HP; 寄生蟲(鏡下):未見 ;隱血試驗:陽性(3+),輔助檢查,診斷、治療,入院診斷：急性腸胃炎 冠心病 人工心臟起搏器植入術后 心功能級治療抗感染補液補充電解質及營養(yǎng)支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定監(jiān)測患者血壓、24小時尿量判斷患者循環(huán)情況給予解痙、止痛對癥治療,輔助檢查,腹部CT示：升結腸腸腔見較多液平，不排除腸梗阻消化內科會診意見：考慮：1、急性腸炎？2、缺血性腸?。?、腸道腫瘤？建議：建議少渣飲食，行大便培養(yǎng)+藥敏（連續(xù)3次）、大便球桿比、定期復查大便常規(guī)+潛血、血常規(guī)、血生化抗感染治療（頭孢三代）對癥、補液治療普外科急會診意見：目前暫不考慮腸梗阻，繼續(xù)抗感染、補充液體及營養(yǎng)支持,住院病情變化,2016-10-21 11:00 精神差，未進食，日尿量約4000ml，間斷腹瀉（6-8次），無腹痛，血壓波動于100/60mmHg左右（多巴胺維持）。查體：BP102/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，HR82次/分，律齊，無雜音，腹軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度水腫輔助檢查：（2016-10-20）大便培養(yǎng)+藥敏：普通培養(yǎng)無細菌生長。血常規(guī)：白細胞計數(shù):13.6109/L; 血紅蛋白濃度:120g/L; 血小板數(shù)目:201109/L; 淋巴細胞%:6.4%; 單核細胞%:6.5%; 嗜中性粒細胞%:85.2%; 嗜酸性粒細胞%:1.0%; 嗜堿性粒細胞%:0.9%; 紅細胞平均體積:105.0fL; 紅細胞平均血紅蛋白量:33.3pg,住院病情變化,2016-10-21 11:00 腎功4項：尿素氮:8.68mmol/L; 肌酐:68 umol/L; 二氧化碳:22.2mmol/L; 尿酸:272umol/L。C-反應蛋白：91.40mg/L。電解質4項：鉀:3.65mmol/L; 鈉:134.3mmol/L; 氯:97.5mmol/L; 鈣:2.12mmol/L復查BNP：792.35pg/ml，考慮心功能不全，繼續(xù)給予西地蘭、托拉噻米改善心功能糞便球桿比：涂片未見細菌大便培養(yǎng)未見致病菌，復查大便培養(yǎng)根據(jù)目前檢查結果，患者腹痛、腹瀉原因，考慮缺血性腸病，給予低分子肝素鈣抗凝治療，低分子右旋糖苷改善微循環(huán)。繼續(xù)補液、靜脈營養(yǎng)支持及對癥治療,住院病情變化,2016-10-22糞便常規(guī)+潛血：顏色:黃色 ; 白(膿)細胞(鏡下):2-3個/HP隱血試驗:陽性(+) 。糞便球桿比:涂片未見細菌。大便培養(yǎng)+藥敏：未檢出志賀、沙門氏菌及致病性大腸菌群血常規(guī)：白細胞計數(shù):11.9109/L; 血紅蛋白濃度:112g/L; 血小板數(shù)目:182109/L; 淋巴細胞%:8.3%; 單核細胞%:10.4%; 嗜中性粒細胞%:79.8%; 嗜酸性粒細胞%:1.4%; 嗜堿性粒細胞%:0.1%; 紅細胞壓積:35.5%; 紅細胞平均體積:105.0fL; 紅細胞平均血紅蛋白量:33.1pgC-反應蛋白：55.50mg/L，降鈣素原:0.64ng/ml，BNP：296.11pg/ml治療：繼續(xù)給予抗感染、補液及靜脈營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)（低分子右旋糖酐）、抗凝（低分子肝素鈣）治療。注意復查電解質，維持電解質平衡。間斷給予利尿（托拉塞米）、強心（西地蘭）改善心功能治療。診斷考慮缺血性腸病,住院病情變化,2016-10-27 11:37患者精神差，未進食，日出量約1600ml，無惡心、嘔吐，昨晚腹瀉10余次，伴腹痛，血壓波動于90/60mmHg左右查體：BP100/60mmHg，神清，精神差，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，無啰音，HR62次/分，偶可聞及早搏，腹軟，上腹部及左下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫正常 輔助檢查：（2016-10-26）血常規(guī)：白細胞計數(shù):22.2109/L; 血紅蛋白濃度:118g/L; 血小板數(shù)目:199109/L; 淋巴細胞%:5.4%; 單核細胞%:4.7%; 嗜中性粒細胞%:88.8%電解質4項、淀粉酶基本正常，CRP：56.90mg/L。PCT降鈣素原：1.62ng/ml，BNP：486.34pg/ml患者昨晚腹瀉、腹痛加重。復查血常規(guī)血象、PCT均較前增高，考慮腸道感染加重，調整抗生素給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療,診斷？,住院病情變化,2016-10-27腸系膜動脈CTA檢查：腹主動脈前壁非鈣化斑塊。腹腔干開口管壁非鈣化斑塊，官腔重度狹窄?？紤]腸系膜上動脈開口及近段管腔內血栓至管腔閉塞左側腎動脈開口管壁見鈣化斑塊，管腔未見狹窄，左腎動脈中段管壁見非鈣化斑塊，管腔局限性輕度狹窄右側髂內動脈近段管壁見非鈣化斑塊，管腔局限性輕度狹窄。左側髂內動脈近段管腔內見低密度影，近中段未見顯影,腸系膜動脈CTA,腸系膜動脈CTA,腸系膜動脈CTA,腸系膜動脈CTA,住院病情變化,該患者考慮：腸系膜上動脈開口處管腔閉塞致缺血性腸病治療：囑患者暫禁食加強抗感染治療、改善微循環(huán)（低分子右旋糖酐、前列地爾、血栓通）止瀉、補液維持電解質平衡注意監(jiān)測患者血壓、尿量，復查電解質、BNP、大便常規(guī)及潛血，注意心功能變化溶栓治療，家屬表示暫不考慮多次與家屬溝通患者病情重，預后差,缺血性腸病,是一組因小腸、結腸血供不足，導致不同程度的局部組織缺血壞死，而出現(xiàn)一系列癥狀的病變常以急腹癥或血便而就診,解剖,小腸、結腸血供來自：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內動脈分支腸系膜上動脈供血：全部小腸、升結腸、近端橫結腸腸系膜下動脈供血：左半結腸腸系膜下動脈和髂內動脈分支共同供血： 直腸,腸系膜上動脈在第一腰椎水平處，向左分出1218條空腸、回腸動脈分支，其分支彼此吻合成血管弓 近側14小腸段只有一級血管弓中24小腸段有二、三級血管弓遠側1/4小腸段有四級血管弓最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行 稱邊緣動脈（marginal artery）,解剖,腸系膜上動脈向右分出三支，分別為回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈,腸系膜上動脈未端右側-回結腸動脈是右半結腸供血的主要動脈，它分成5支血管，盲腸動脈前支、后支，闌尾支，回腸支和升結腸支分別供應盲腸、闌尾、回腸及升結腸下1/3的血供升結腸支與中結腸動脈降支吻合,腸系膜上動脈-右結腸動脈走行到升結腸內側緣分為上、下兩支分別與中結腸動脈、回結腸動脈吻合，供血升結腸上23及結腸肝曲有218的人缺失此支,腸系膜上動脈-中結腸動脈向上經橫結腸系膜到結腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結腸右支與右結腸動脈升支吻合左支與腸系膜下動脈分支一左結腸動脈支吻合有20的人缺失此支,解剖,腸系膜下動脈：腹主動脈分出，有三支分支第一分支-左結腸動脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結腸動脈與結腸中動脈的左支吻合，并沿左半結腸形成邊緣動脈第二分支-乙狀結腸動脈分出16支在乙狀結腸系膜內呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結腸與直腸交界處的腸壁血運較差第三分支-直腸上動脈（痔動脈）主要供應乙狀結腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內動脈的中、下痔動脈的血供,解剖,結腸血供來自回結腸動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、左結腸動脈和乙狀結腸動脈各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈，使腸系膜上動脈、下動脈的各結腸支之間在腸內緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結腸形成一完整的動脈弓,解剖,腸壁血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血約5075的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層,缺血性腸病的病因,缺血性腸病的病因-分為梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性腸病病因：腸系膜動脈和靜脈的血管梗塞大動脈血管的梗塞-是最常見的原因房顫患者的栓子脫落、血栓或動脈粥樣硬化、動脈炎等，造成的腸系膜上動脈、下動脈梗塞動脈血供減低也可由小支動脈疾患引起，如糖尿病、放射性動脈炎或免疫性動脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生靜脈梗塞導致腸缺血可繼發(fā)于：血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓，門靜脈高壓導致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈血栓形成結腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉引起繼發(fā)性缺血性結腸炎,缺血性腸病的病因,非梗塞性缺血性腸?。喝魏卧虻牡脱鳡顟B(tài)如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等可繼發(fā)于某些藥物可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎藥、應用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長期口服避孕藥的中年婦女等,年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞性疾病以及可卡因成癮長跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎,- 類 別 缺血性腸病的病因-大血管阻塞 外傷 腸系膜動脈栓塞：血栓或動脈栓子、膽固醇栓子，主動脈造 影術、 結腸切除并腸系膜下動脈結扎、腹主動脈重建術； 腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血 管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫、 硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎,缺血性腸病的病因,- -類 別 缺血性腸病的病因 -休克 心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經源性創(chuàng)傷、過敏性藥 物 洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、 NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、 納拉曲坦 （Naratriptan）-治療偏頭疼藥物結腸阻塞 結腸癌、結腸粘連、結腸狹窄、結腸憩室、直腸脫肛、糞塊 阻塞、結腸扭轉、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病 鐮狀細胞性疾?。ǖ鞍踪|缺乏癥、S蛋白質缺乏癥、抗凝血酶 II缺乏癥）-,缺血性腸病的病因,缺血性腸病的分類,臨床上按照缺血程度和癥狀分類為非壞疽型和壞疽型兩大類：非壞疽型（占8O85）一過性-可逆性：慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2O25），小腸、結腸狹窄（1015）壞疽型：（1520） 急性壞死性小腸炎和壞死性結腸炎,缺血性腸病的分類,非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷,特點為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死，壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍一過性缺血性結腸炎在12周內組織學上和功能上均可完全恢復慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達肌層，經數(shù)周或數(shù)月恢復時，有纖維化形成而導致腸腔狹窄,壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結腸炎1520）,壞疽型多見小腸壞死，腸系膜上動脈與主動脈角度小，因此脫落的栓子容易進入腸系膜上動脈而導致壞疽性缺血性小腸炎壞疽性缺血性結腸炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術治療，切除壞死的腸段,缺血性腸病的好發(fā)部位,任何部位的結腸均可發(fā)生缺血性結腸炎病變，脾曲、升結腸和乙狀結腸直腸交界處最易發(fā)生Griffith點：位脾曲處，是中結腸動脈左支和左結腸動脈的升支相連接部，該處邊緣動脈較少，易發(fā)生缺血病變Sudek點：位于乙狀結腸最下段，是直腸上動脈的分支和中痔動脈的連接部，邊緣動脈在該處較少，供血不足，如果在其遠側結扎，能引起直腸乙狀結腸的壞死,缺血性腸病的臨床表現(xiàn),根據(jù)病情嚴重程度、病變范圍、缺血速度、對缺血缺氧的耐受性、對細菌感染的內在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同多見于年齡大于60歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少腹痛是最主要的癥狀，由缺血產生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時間，疼痛性質劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感當出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克 體檢：可有腹脹和病變處壓痛