缺血性卒中二級預(yù)防提高篇

缺血性卒中二級預(yù)防,我國卒中現(xiàn)狀日益嚴峻,我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例1,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2,門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2,存活者中約3/4喪失勞動能力3,面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級預(yù)防”指南進一步強調(diào)規(guī)范化治療,*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-6,1年內(nèi),3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1,卒中二級預(yù)防何時啟動？,急性期治療,一周二周 三周 四周,二級預(yù)防,“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施”2010卒中指南,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .,缺血性卒中患者應(yīng)該進行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,其他生活方式改變包括體力活動建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,大動脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進行二級預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,頸動脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防有效性,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,降壓治療他汀治療抗血小板治療,卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大,INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,PROFESS研究證實：高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高,Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.,對于缺血性腦卒中，建議進行抗高血壓治療，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險,規(guī)范： 缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應(yīng)該 達到140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化；,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,二級預(yù)防高血壓治療方案,降壓治療他汀治療抗血小板治療,2013 AHA/ACC 降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）膽固醇治療指南更新,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者為中心，定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南針對4類他汀獲益人群的治療推薦解讀,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀,指南對他汀治療強度的推薦,* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準,血脂監(jiān)測管理的推薦,RCT證據(jù)支持：開始他汀治療后4-12周進行第二次血脂檢查，此后每3個月-12個月評估一次LDL-C的監(jiān)測是為了觀察患者對藥物的依從性、對他汀生物反應(yīng)的變異性一般來說，高強度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C50%一般來說，中等強度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%,降壓治療他汀治療抗血小板治療,國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療,氯吡格雷作為首選推薦,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南2對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A),2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中,Lancet 2009; 373: 184960,CAPRIE研究證實氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。,*CAPRIE主研究主要終點事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8,MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā),7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊甙橛兄辽僖豁椦芪ｋU因素治療18個月RRR: 6.4% (p=0.244),波立維75mg/d+ASA 75mg/d,單用波立維75mg/d,IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院,累積事件發(fā)生率%,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,隨訪月數(shù),0,3,6,9,12,15,18,主要終點 (ITT),Lancet 2004;364:331-337,加用阿司匹林未能顯著降低嚴重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來額外的臨床益處，卻帶來更多的威脅生命的出血事件。,氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當,Lancet.1996;348:1329-39,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。,P=NS,P=NS,p0.05,p0.05,特定情況下，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I，A）。,但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）,2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH登記研究:ESSEN評分越高，卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風(fēng)險,事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407,德國研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險顯著高于3分患者！,無血管事件比例*(%),中國驗證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于3分患者,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設(shè)計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估ESSEN評分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效度。,*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳?ESSEN評分的應(yīng)用,極高危,高危，卒中風(fēng)險4,中危，卒中風(fēng)險4,強化降脂抗血小板治療,標準降脂抗血小板治療,房顫抗凝治療危險分層及治療方案 -CHADS 2 計分(NVAF),11112,危險因素 記分,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM腦卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 華法令,CHADS 2 計分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,精確抗栓- CHA2DS2VASc評分,Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房顫管理指南,房顫抗凝治療時如何規(guī)避出血的風(fēng)險 出血風(fēng)險評分HAS-BLED,Chest. 2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房顫管理指南,抗栓治療,對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(I,A)阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇(,A)對于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進行抗凝治療 (INR 目標值2.5; 范圍2.0 to 3.0),對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/T