質(zhì)子泵抑制劑概述及合理使用

質(zhì)子泵抑制劑的合理使用,白田中心衛(wèi)生院 周正陽,內(nèi)容,PPIs不良反應(yīng),PPIs概述,引 言,2,引言,3,白田中心衛(wèi)生院,4,抗酸藥物的變革,70年代以前：中和胃酸藥、抗膽堿藥第一次變革： 70年代H2RA第二次變革： 80年代 PPI,5,胃酸指胃液中分泌的鹽酸；由胃底腺的壁細(xì)胞分泌；其分泌呈晝夜變化；入睡后幾小時(shí)達(dá)高峰，清晨醒來之前最低。,雙刃劍,6,“咯酸水” “燒心” “胃部隱隱作痛”等癥。嚴(yán)重的會(huì)降低食欲，消化不良。十二指腸潰瘍、胃泌素瘤、慢性急性胃炎、反流性食管炎、膽囊炎等。,分泌不足，無力擔(dān)負(fù)起消化與防腐制酵的工作，影響消化吸收功能。容易患腸胃病，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收的障礙。,過多,過少,7,胃酸分泌機(jī)制：,胃部的壁細(xì)胞底-邊膜,組胺受體（H2-R）,乙酰膽堿受體（Ach-R）,胃泌素受體（G-R）,第二信使cAMP或Ca2+增加,刺激向細(xì)胞內(nèi)傳遞,激活胃質(zhì)子泵（H+/K+-ATP酶）發(fā)揮作用,H+與 K+交換， H+從胞內(nèi)泵向胃腔,HCl（胃酸的主要成份）,1、H2受體拮抗劑,2、抗膽堿能藥物,4、質(zhì)子泵抑制劑,與Cl-結(jié)合,介導(dǎo),3、抗胃泌素藥,8,抗酸藥 氫氧化鎂 氫氧化鋁 碳酸鈣 碳酸氫鈉 抑制胃酸分泌藥,9,PPIs概述,概念,適應(yīng)癥,分類及其特點(diǎn),穩(wěn)定性,10,概念：什么是質(zhì)子泵抑制劑,質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump inhibitons, PPIs）能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物，抑酸能力大大超過H2受體拮抗劑（ H2 RA）等所有傳統(tǒng)抑酸藥，從而使消化性潰瘍的治愈率也提高了近20%左右，同時(shí)解決了耐受性等諸多問題，是迄今抑酸作用最強(qiáng)的藥物。,第二代,新 藥,雷貝拉唑(注射、口服) 埃索美拉唑(注射、口服）,萊米諾拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑 泰妥拉唑,第一代,分類,12,不同藥物的抑酸能力,抑,制,胃,酸,H2受體拮抗劑,胃內(nèi)PH4時(shí)間為4h,胃內(nèi)PH4時(shí)間為8h,質(zhì)子泵抑制劑,胃內(nèi)PH 4時(shí)間18h,PPIs服藥一周均可抑制24h胃酸量的90%,抗酸藥,13,分類特點(diǎn),14,優(yōu)點(diǎn)： 第一代PPI經(jīng)濟(jì)，花費(fèi)少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。不足： 起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，抑酸效果受給藥時(shí)間及食物的影響、依賴CYP450酶代謝、藥物的相互作用及療效的個(gè)體差異等。,第一代PPI的特點(diǎn),15,臨床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平；藥物代謝對(duì)CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；與其他藥物之間相互影響較??；不良反應(yīng)少。,第二代PPI的特點(diǎn),16,PPIs不良反應(yīng),17,PPI的不良反應(yīng),打破了長(zhǎng)期以來認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn),眾多專家認(rèn)為PPI治療的風(fēng)險(xiǎn)源起用藥不規(guī)范，其中主要表現(xiàn)在超適應(yīng)癥給藥和超療程用藥，有研究報(bào)道全球接受PPI治療的患者中有25%-70%并不具備PPI的適應(yīng)癥，同時(shí)預(yù)計(jì)PPI超療程比例在30%-50%.,18,目前有關(guān)PPI的不良反應(yīng)報(bào)道：胃腸道癥狀：腹痛、腹脹、食欲減退、惡心、腹瀉肝腎毒性：可出現(xiàn)ALT一過性增高，急性間質(zhì)性腎炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：多出現(xiàn)頭痛、耳鳴、（奧美拉唑報(bào)道最多，發(fā)生率5%）頭暈、失眠、疲倦、嗜睡等內(nèi)分泌紊亂：陽瘺、男性乳房女性化等皮膚過敏：皮疹、皮膚瘙癢維生素B12缺乏視覺障礙,PPI的不良反應(yīng),19,近年來PPI相關(guān)的新的不良反應(yīng)報(bào)道：骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期服用PPIs增加髖骨及其他部位骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是老年患者）。低鎂血癥：導(dǎo)致腿部痙攣、心律失常、癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增大感染的風(fēng)險(xiǎn)：胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個(gè)消化道提供了重要的非特異性保護(hù)。PPIs的抑酸作用破壞這一保護(hù)機(jī)制，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。主要集中在胃腸道和呼吸道兩個(gè)方面，表現(xiàn)為腹瀉、肺部感染。,PPI的不良反應(yīng),20,近年來PPI相關(guān)的新的不良反應(yīng)報(bào)道：胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)致癌風(fēng)險(xiǎn)：有致胃癌、結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn),PPI的不良反應(yīng),在有明確適應(yīng)癥的情況下，服用常規(guī)劑量PPI是安全、必要的！不安全因素來自于大劑量、長(zhǎng)期使用,21,胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，但癥狀一般較輕，停藥后可自行緩解。PPIs也抑制了結(jié)腸的質(zhì)子泵，影響結(jié)腸液的分泌，膽鹽溶解下降，導(dǎo)致腹瀉，患有結(jié)腸炎的患者建議避免使用。,肝功能不全者不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用PPIs，而且應(yīng)定期檢查肝功能，用藥期間可輔助使用護(hù)肝類藥物，AST、ALT升高時(shí)應(yīng)立即停藥。,腎功能不全者和老年患者應(yīng)用PPIs時(shí)要特別慎重，應(yīng)減少劑量，注意觀察 ADR，定期進(jìn)行腎功能檢查。,防治措施和注意事項(xiàng),22,接受PPIs靜脈治療的患者在滴注過程中發(fā)生失明和其他一些視覺障礙，如盲點(diǎn)、視物模糊等時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。對(duì)于駕駛和從事高空作業(yè)的患者使用PPIs要特別注意，以免造成嚴(yán)重的危害,長(zhǎng)期使用PPIs的患者中，當(dāng)存在缺鐵或貧血的證據(jù)尚不能用其他原因解釋時(shí)，建議慎重考慮是否繼續(xù)使用PPIs，可以換用H2受體拮抗劑,使用PPIs者，建議監(jiān)測(cè)血鎂濃度，重視可能出現(xiàn)的低鎂血癥狀，如果出現(xiàn)補(bǔ)充鎂劑仍無法糾正的低鎂血癥，應(yīng)及時(shí)停用 PPIs或改用H2受體拮抗劑。,23,藥物相互作用,24,質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用,PPI與一些藥物聯(lián)用可能因使胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收;通過肝藥酶P450代謝，可能影響其他藥物的代謝等。泮托拉唑的生物利用度比奧美拉唑高7倍，對(duì)P450酶依賴小，研究發(fā)現(xiàn)泮托拉唑與華法林、氯吡格雷、卡馬西平、咖啡因、地西泮、雙氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶堿和口服避孕藥等未發(fā)生明顯相互作用。,25,質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用,氯吡格雷與PPI聯(lián)用警戒 兩者均主要通過CYP2C19代謝，PPI會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，從而減弱其抗血小板作用,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 。 對(duì)CYP2C19抑制作用由強(qiáng)至弱依次為：奧美拉唑蘭索拉唑埃索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑(最弱)。若仍繼續(xù)使用氯吡格雷，可通過增加氯吡格雷劑量;或改用影響小的PPI。,26,對(duì)于預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí),心臟科醫(yī)師專家共識(shí),27,靜脈推注型PPI用專用溶媒溶解后靜脈推注，靜脈注射型加入0.9%氯化鈉100ml單獨(dú)靜脈滴注。不宜加入葡萄糖注射液靜脈滴注，不宜與氯化鉀等酸性溶液同時(shí)滴注，不宜加入過多液體中靜脈滴注，免效價(jià)降低。,質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用,28,合理使用,29,PPI的適應(yīng)證,30,PPI是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術(shù)吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等相關(guān)性疾病以及非甾體類抗炎藥相關(guān)胃腸病變的首選藥物。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH3，每日維持1820h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。,PPI適應(yīng)證-治療用藥,31,消化性潰瘍(包括胃潰瘍，十二指腸潰瘍)。胃食管反流病。急性胃黏膜病變(是指應(yīng)激狀態(tài)下嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等或非應(yīng)激應(yīng)激狀態(tài)下酒精、藥物等理化因素直接刺激下胃粘膜出現(xiàn)的潰瘍、糜爛、淺表潰瘍和出血等變化)。Zollinger-Ellison綜合征、胃泌素瘤等。各種原因所致的上消化道出血。與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌。慢性胃炎伴糜爛。醫(yī)源性或理化性因素導(dǎo)致的消化道粘膜損傷。功能性消化不良中的上腹疼痛綜合征。,PPI適應(yīng)證-治療用藥,32,消化性潰瘍的治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥，胃潰瘍服藥療程為68周，十二指腸潰瘍?yōu)?周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。,PPI適應(yīng)證-治療用藥,33,三聯(lián)療法：PPIs+二種抗生素,7-10d四聯(lián)療法：PPIs+鉍劑+二種抗生素，7-10d序貫治療：用于初次治療失敗者,4周后復(fù)查。 抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid左氧氟沙星 0.2 bid,與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌,三聯(lián)療法是全球推薦根治幽門螺旋桿菌的一線方案,34,十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,根除幽門螺桿菌HP,潰瘍主要與H.pylori有關(guān),35,PPI主要為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU；又稱應(yīng)激性黏膜病變)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。胃液pH4的患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率接近于0。因而，預(yù)防SU是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。,PPI適應(yīng)證-預(yù)防用藥,36,嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷非甾體類抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷患者抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷胰腺炎的防治,PPI適應(yīng)證-預(yù)防