肺基本影像及疾病

肺與縱隔,概述,胸部的檢查方法： X線檢查、CT檢查、 MRI檢查、超聲檢查。胸部疾病種類繁多，胸部又具有良好的自然對比， X線檢查和CT檢查在胸部的運(yùn)用很普遍； MRI檢查的流空效應(yīng)，不使用對比劑，心血管也可成像，有助于了解縱隔腫瘤與心臟大血管的關(guān)系，對縱隔腫瘤的定位和定性幫助很大；超聲檢查對肺內(nèi)的氣體反射強(qiáng)烈，故僅運(yùn)用于胸腔積液的診斷、超聲導(dǎo)引胸膜下肺內(nèi)病變穿刺活檢和胸腔積液引流。,一.CT檢查 1.體位：取仰臥位，兩手抱頭； 呼吸: 掃描時(shí)囑患者深吸氣后屏氣。 2.掃描范圍、層厚、層間隔的選擇： 掃描前先攝取一個(gè)胸部正位影像來確定掃描范圍。 一般采用10mm層厚、層間隔掃描，較小病灶也可 以用5mm掃描。 3.掃描時(shí)間：根據(jù)機(jī)器的性能而定。 4.方法：一般不用造影劑時(shí)稱為平掃； 用一次大劑量團(tuán)注靜脈內(nèi)給藥的方法稱為增強(qiáng)掃描，能取得較好的 效果。,CT攝片條件肺窗： 窗位-700400HU，窗寬10001500HU，適于觀察肺實(shí)質(zhì)?？v隔窗： 窗位3060HU， 窗寬300500HU，適于觀察縱隔。,CT在胸部診斷中應(yīng)用： 應(yīng)用于縱隔疾病，肺內(nèi)微小病灶發(fā)現(xiàn)和縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大的診斷。CT比X線提供更多信息： 1.密度分辨力高：是X線的10倍，能清楚 分清空氣、脂肪、液體及鈣化。 2.空間分辨力較高：能提供無前后重疊的橫 斷面圖象。,第二節(jié).影像觀察與分析,一.正常影像學(xué)表現(xiàn)(一)胸廓(二)肺(三)縱隔(四)橫膈,（一）胸廓,軟組織,肌肉：前后胸壁的肌肉，比如胸大小肌，背闊肌，豎脊肌等。乳房與乳頭影：兩側(cè)對稱；乳頭相當(dāng)于第五前肋間處。女性年青的腺體多，老年人脂肪多。,骨骼,1.肋骨：后起胸椎兩側(cè)，前有軟骨與胸骨相連， 25歲開始鈣化。第一肋骨鈣化突向肺 尖，不要誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。2.肩胛骨：呈一帶狀高密度影，下角可出現(xiàn)二 次骨化中心，易誤認(rèn)為骨折。3.鎖骨：內(nèi)與胸骨形成胸鎖，注意兩側(cè)的鎖骨上 和下窩的淋巴結(jié)。 4.胸骨：胸骨柄，胸骨體，劍突。5.胸椎：胸部后方，其橫突突出于縱隔旁。 對于骨關(guān)，在可疑轉(zhuǎn)移時(shí)要特別注意有無骨質(zhì)的破壞和骨質(zhì)增生。,胸膜,1.臟層胸膜：包繞于肺臟表面的胸膜2.壁層胸膜：貼于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面的胸 膜 胸膜腔：臟壁層胸膜之間潛在的腔隙。 斜裂胸膜，水平裂。 奇葉副裂：為肺葉間裂的變異，因奇靜脈位置異 常，表現(xiàn)為自右肺尖向奇靜脈方向走形的弧形致密影，以小圓點(diǎn)狀的奇靜脈為終止點(diǎn)。,（二）肺,1. 肺門及肺紋理 A.肺門 a.組成：肺A、伴行支氣管、肺V，以肺動(dòng)脈為主 b.位置 B.肺紋理 a.定義：為自肺門向肺野呈放射狀分布的干樹枝狀影。 b.組成；肺A、肺V、支氣管、淋巴管，主要成分是肺動(dòng)脈分支。,3.肺葉、肺段、肺小葉a.肺葉 一支葉支氣管支配一個(gè)肺葉，以葉間裂來分隔。 其先天變異：副葉、奇葉。b.肺段 一個(gè)肺葉由2-5個(gè)肺段，各有一支段支氣管支 配。c.肺小葉 每一肺段由許多肺小葉組成，直徑約1cm，有 一小葉支氣管及一小葉動(dòng)脈支配。每支小葉支 氣管再分3-5支末梢細(xì)支氣管。肺腺泡（呼吸小葉）：為每支末梢細(xì)支氣管所支配的 范圍，即末梢細(xì)支氣管繼續(xù)分出呼吸細(xì)支氣管、肺泡 管、肺泡囊、最后為肺腺泡，其直徑為4-7mm，為肺部病理改變的基本單位。,4.肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì),肺實(shí)質(zhì)：肺部具有氣體交換功能的含氣 間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管，肺泡壁，肺泡囊，肺泡。 肺間質(zhì)：肺的結(jié)締組織所組成的支架和間隙，包括肺泡間隔，小葉間隔，支氣管及血管的周圍組織。,（五）氣管、支氣管,氣管右左支氣管23支葉支氣管25支段支氣管許多小葉支氣管35支末梢細(xì)支氣管呼吸細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡肺腺泡（呼吸小葉）：為末梢細(xì)支氣管支配以下的部分。,側(cè) 肺葉 肺葉支氣管 肺段支氣管 支氣管肺段 右 上葉 上葉支氣管 尖段支氣管 BI 尖段 SI 后段支氣管 BII 后段 SII 前段支氣管 BIII 前段 SIII 中葉 中葉支氣管 外側(cè)段支氣管 BIV 外側(cè)段 SIV 內(nèi)側(cè)段支氣管 BV 內(nèi)側(cè)段 SV 下葉 下葉支氣管 上段支氣管 BVI 上段 SVI 內(nèi)側(cè)底段支氣管BVII 內(nèi)側(cè)底段SVII 前底段支氣管 BVIII 前底段 SVIII 外側(cè)底段支氣管 BIX 外側(cè)底段 SIX 后底段支氣管 BX 后底段 SX,側(cè) 肺葉 肺葉支氣管 肺段支氣管 支氣管肺段 左 上葉 上葉支氣管上干 尖后段支氣管 尖后段 BI+BII SI+SII 前段支氣管 BIII 前段 SIII 上葉支氣管下干 上舌段支氣管 BIV 上舌段SIV 下舌段支氣管 BV 下舌段SV 下葉 下葉支氣管 上段支氣管 BVI 上段 SVI 內(nèi)側(cè)前底段支氣管 內(nèi)側(cè)前底段 BVII+ BVIII SVII+ SVIII 外側(cè)底段支氣管 BIX 外側(cè)底段 SIX 后底段支氣管 BX 后底段 SX,（三）縱隔,1.部位：位于胸骨之后，胸椎之前，兩肺 之間，上為胸廓入口，下為膈。2.內(nèi)容；心臟、大血管、氣管、食管、主 支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪。3.縱隔分區(qū),縱隔分法,分為前中后及上中下九個(gè)區(qū)：前縱隔：,（四）橫膈,1.部位：胸腹腔間的一塊薄層肌腱，由中心腱及周圍的肌 性部分組成，附著于肋骨、胸椎和腰椎。2.形態(tài)：呈圓頂狀，前后外為肋膈角，內(nèi)緣為心膈角。右 側(cè)高于左側(cè)12cm，相當(dāng)于5、6肋前端，運(yùn)動(dòng)范 圍平靜呼吸時(shí)12.5cm，深呼吸時(shí)36cm。3.正常變異：局限性膈膨出、波浪膈4.膈的位置改變： 膈升高：肺不張、肺纖維化化；妊娠、腹水、腹部巨大 腫塊 膈降低：肺氣腫、氣胸、胸腔積液,正常CT表現(xiàn),一種是肺窗：窗位-400-700Hu，窗寬10001500Hu，觀察肺實(shí)質(zhì)；另一種是縱隔窗：窗位3060Hu，窗寬300500Hu，觀察縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。,胸 骨 柄 層 面,主動(dòng)脈弓層面,主動(dòng)脈窗層面和氣管分叉層面,心房層面,心室層面,基本病變表現(xiàn),胸部CT,支氣管阻塞原因及后果,原因1.腔內(nèi)：腫塊、異物、分泌物、郁積的血塊、先天性狹窄、水腫、痙攣收縮2.腔外：腫瘤、增大的淋巴結(jié),后果1.部分阻塞 阻塞性肺氣腫2.完全阻塞 阻塞性肺不張,1.阻塞性肺氣腫,（1）.幾個(gè)概念：肺氣腫、小葉性肺氣腫 （泡性肺氣腫）、間質(zhì)性肺氣腫、肺 大泡（2）.分類：慢性彌漫性肺氣腫 局限性肺氣腫,慢性彌漫性肺氣腫,X線表現(xiàn)：肺野透亮度增加，可見肺大泡，肺 紋理稀疏，變細(xì)、變直，桶狀胸， 肋間隙增寬，橫膈位置低平，活動(dòng) 度減低，心影呈狹長的垂位心。 見于肺部慢性疾病，如：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、塵肺等。,局限性肺氣腫,X線表現(xiàn)：阻塞支氣管所支配的肺局部透亮度增加。見于支氣管異物、支氣管腫瘤所引起的支氣管阻塞，多發(fā)生于葉、段支氣管。,2.阻塞性肺不張,肺不張：支氣管完全阻塞后，肺泡內(nèi)氣體多在 1824小時(shí)內(nèi)被吸收，肺葉萎縮。X線表現(xiàn)：一側(cè)或一葉肺體積縮小，密度增 高，常伴有葉間裂、肺門、縱隔移 向患側(cè)或橫膈升高，肋間隙變窄， 健肺代償性氣腫。分類：一側(cè)性肺不張、肺葉不張、肺段不張、 小葉性肺不張,一側(cè)肺不張,X線表現(xiàn)：患側(cè)肺野密度均勻增高，縱隔向患側(cè)移位，肋間隙變窄。健側(cè)肺可有代償性氣腫。,肺葉不張,X線表現(xiàn)：肺葉縮小，密度均勻增高，葉間 裂呈向心性移位?？v隔及肺門可 有不同程度的向患側(cè)移位。鄰近 肺葉可出現(xiàn)代償性氣腫。分類：右上葉不張、右中葉不張、右下葉不 張、左上葉不張、左下葉不張,肺段不張,X線表現(xiàn)：較少見，后前位胸片上呈三角 形致密影，基底向外，尖端指 向肺門，肺段縮小。小葉性不張X線表現(xiàn)：多數(shù)小斑 片狀影，其周圍可有 透明的氣腫帶。多見于支氣管肺炎,肺部病變,1.滲出與實(shí)變2.增殖3.纖維化4.鈣化5.腫塊6.空洞與空腔7.肺間質(zhì)病變,1.滲出與實(shí)變,病理上：肺腺泡內(nèi)的氣體被病理性的液體、細(xì)胞或組 織所代替。X線表現(xiàn)：滲出-密度不太高的邊緣模糊的云絮狀 陰影，與正常肺界線不清楚。 實(shí)變-可大可小的，中心區(qū)密度較均勻致 密，邊緣模糊較淡的片狀陰影。密度上：以漿液滲出或水腫為主-密度較低 以膿性滲出液為主-密度較高 以纖維素滲出為主-密度最高臨床見于：肺炎、滲出性肺結(jié)核、肺出血、肺水腫。治療上：肺炎12周內(nèi)吸收；肺出血或肺泡性肺水腫 數(shù)小時(shí)或12天吸收。,2.增殖,肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織。 X線表現(xiàn)： 密度較高，邊緣較清楚，呈梅花瓣樣聚集，沒有明顯的融合趨勢。,3.纖維化,肺組織破壞后，被纖維結(jié)締組織代替分為：（1）.局限性纖維化 （2）.彌漫性纖維化,（1）.局限性纖維化,X線表現(xiàn)：局限性條索狀影，該條索影密度高，形態(tài)僵硬，與正常柔和的肺紋理不同。病變較大時(shí)被纖維組織替代，收縮形成密度高、邊緣清楚的塊狀影。,（2）.彌漫性纖維化,X線表現(xiàn)：紊亂的條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀，自肺門向外伸展，直至肺野外帶，與正常肺紋理不同。在網(wǎng)狀影背景上可見多數(shù)彌漫的顆粒狀小結(jié)節(jié)影，稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變。,4.鈣化,一般發(fā)生于肺的退行性變或結(jié)核的干酪樣壞死。是一種變質(zhì)性病變，肺組織破壞后，局部脂肪酸分解引起酸堿度變化，鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣的形式沉積下來。X線表現(xiàn)：高密度，邊緣銳利，形狀不一，可為斑點(diǎn)狀、塊狀或球形，呈局限或彌散分布。結(jié)核-多位于兩肺尖和下葉背段，形狀不定，伴有不規(guī)則肺門淋巴結(jié)鈣化矽肺-兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀鈣化肺門部淋巴結(jié)-呈“蛋殼樣”鈣化,5.結(jié)節(jié)和腫塊,共同點(diǎn)：單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)者見于肺癌、 結(jié)核球、炎性假瘤，多發(fā)者見于 轉(zhuǎn)移瘤、血源性金黃色葡萄球菌 肺炎、壞死性肉芽腫、多發(fā)性肺 囊腫、寄生蟲性囊腫。不同點(diǎn)：結(jié)節(jié)的直徑小于或等于2cm，腫 塊的直徑大于2cm。,腫塊鑒別,6.空洞與空腔,（1）.空洞 為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后，經(jīng)引流支氣管排出而形成的透明區(qū)域?？斩幢诳捎袎乃澜M織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織所形成。 X線表現(xiàn)：為大小與形狀不同的透明區(qū)域。 可分為：蟲蝕樣空洞（又稱無壁空洞） 薄壁空洞（壁3mm ） 厚壁空洞（壁3mm ）,A.蟲蝕樣空洞 X線表現(xiàn)：實(shí)變肺野內(nèi)見多發(fā)小的透明區(qū)，輪廓不軌則，如蟲蝕狀，沒有明確的壁。見于干酪性肺炎。B.薄壁空洞 X線表現(xiàn)：境界清晰，內(nèi)外壁光滑的圓形透明區(qū)，壁3mm,一般空洞內(nèi)無液面，周圍很少有實(shí)變影，可見斑點(diǎn)狀病灶。多見于結(jié)核。,C.厚壁空洞 X線表現(xiàn)：可見光滑或不規(guī)則的透明區(qū)，周圍可有高密度實(shí)變影或衛(wèi)星灶，其壁可以5mm,內(nèi)壁可以凹凸不平或光滑整齊，洞內(nèi)可有液體或沒有液體。見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌。 結(jié)核性常無或僅有少量液體，周圍有衛(wèi)星 灶 肺膿腫多有明顯液面，周圍有實(shí)變影 肺腫瘤其內(nèi)壁多凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀增生,（2）.空腔 為肺內(nèi)腔隙病理性擴(kuò)大，如肺大泡、含氣肺囊腫或肺氣囊都屬于空腔。 X線表現(xiàn)：壁薄如發(fā)絲，一般腔內(nèi)無液平，周圍無實(shí)變，合并感染時(shí)腔內(nèi)可見氣-液面。,7.肺間質(zhì)病變,是發(fā)生在支氣管、血管周圍間隙的病變。發(fā)生于小支氣管、血管周圍間隙：網(wǎng)狀、細(xì)線狀 、蜂窩狀。發(fā)生于大支氣管、血管周圍間隙：索條狀、行走不規(guī)則，粗細(xì)不一。發(fā)生于小葉間隔內(nèi)有液體或組織增生稱為間隔B線：兩下肺野近肋膈角處的外帶，有數(shù)條垂直于胸膜的線狀影，長約2cm，也可見于中上肺野外帶，見于肺靜脈高壓，間質(zhì)性肺水腫。,（三）.胸膜病變,1. 胸腔積液（游離性、局限性）2.氣胸及液氣胸3.胸膜肥厚、粘連、鈣化,1.胸腔積液,（1）.游離性胸腔積液（以積液量多少） 少量：250ml，后前位胸片上不能顯示； 250ml，僅可見一側(cè)或二側(cè)肋膈角變鈍。 中量：于第二前肋水平以下，呈外高內(nèi)低的斜弧 形液面，其下肺野均勻致密陰影，肋膈角消 失，膈面不清 。 大量：達(dá)第二前肋水平以上，除肺尖少許透明 外，患側(cè)肺均勻致密，肋間隙增寬，橫膈 下降，縱隔 推向健側(cè)。,（2）.局限性胸腔積液（以積液位置分） 包裹性積液：正位上為圓形或半圓形邊界可不清的致密影；切線位上為基底貼于胸壁，向肺野呈圓弧形凸起，邊界銳利、清晰的半球形致密影。 葉間積液：葉間裂部位的梭形或球形致密影，側(cè)位顯示更明顯。 肺下積液（肺底積液）：特點(diǎn)為“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外1/3，肋膈角變深、變銳。,2.氣胸及液氣胸,（1）.氣胸 a. 途徑：壁層胸膜破裂 臟層胸膜破裂 b. X線表現(xiàn)： 少量胸腔頂部及外側(cè)呈高度透亮條狀氣帶影，其 中無肺紋理；此帶內(nèi)側(cè)為被壓縮的肺的邊緣。 大量肺組織被壓縮至肺門區(qū)呈密度均勻的軟組織 影，外圍為大片透亮影。,（2）.液氣胸 X線表現(xiàn)： 立位胸片上外側(cè)上方為氣體影，下方為液體影；內(nèi)側(cè)為被壓縮的肺的陰影。,3.胸膜肥厚、粘連、鈣化,原因：胸膜炎后引起的肉芽組織增生，纖維沉著或外傷 出血機(jī)化。（1）.輕度的：肋膈角變淺、變平，膈運(yùn)動(dòng)受限，膈面平 直或幕狀突起。（2）.廣泛的：肺野密度增高，胸廓內(nèi)緣帶狀致密影，肋 間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位。（3）.胸膜鈣化：呈片狀不規(guī)則點(diǎn)狀或條狀致密影，切線 位呈殼狀，與骨性胸壁間有一透明間隙相隔。,二.胸部病變的基本CT表現(xiàn),（一）.阻塞性肺不張CT表現(xiàn)：不張的肺組織密度增高，體積縮小，邊緣清楚銳利，增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化，鄰近肺組織代償性膨脹，縱隔可向患側(cè)移位，肺門血管可以移位。如果肺不張的范圍較大還可出現(xiàn)膈肌上升，肋間隙變窄。,（二）肺氣腫與肺過度充氣 是終末細(xì)支氣管所支配的含氣腔隙過度充氣、擴(kuò)大。肺氣腫常常伴有不可逆的肺泡壁破壞，而肺過度充氣不伴有肺泡壁的破壞。 1.局限性肺氣腫 2.彌漫性性肺氣腫,（三）.肺實(shí)變 CT表現(xiàn)：為腺泡結(jié)節(jié)影、片狀邊緣模糊影、肺段或肺葉分布的均勻致密影、蝴蝶翼狀分布的大片狀陰影、磨玻璃樣陰影以及在實(shí)變陰影中出現(xiàn)的空氣支氣管征。 見于：各種肺炎，肺泡性肺水腫，肺挫傷，肺出血，肺梗死，肺結(jié)核。,（四）肺結(jié)節(jié)與腫塊 良性： 1.多為圓或橢圓形陰影，密度均勻； 2.出現(xiàn)爆玉米花樣鈣化或脂肪組織，可為錯(cuò)構(gòu) 瘤； 3.有輕度強(qiáng)化； 4.腫塊多在3cm以下； 5.周圍有衛(wèi)星灶，有胸膜粘連，密度高而不均 勻，內(nèi)可有細(xì)斑狀鈣化可為結(jié)核球； 6.近胸膜處有粘連帶及胸膜增厚，腫塊邊緣有 尖角狀粘連，強(qiáng)化時(shí)腫塊周邊強(qiáng)化而中心密 度低，多見于炎性假瘤。,惡性：1.多數(shù)腫塊邊緣有分葉或切跡；有短而細(xì)的毛刺；2.腫塊近胸膜處可見臟層胸膜向腫塊凹陷；3.腫塊近肺門側(cè)可見紊亂聚攏的血管紋理；4.可見支氣管直達(dá)腫塊邊緣呈截?cái)嗷蚬鼙谠龊?、變窄?.可有明顯的縱隔淋巴結(jié)增大；6.近胸壁的腫塊可以侵犯胸壁軟組織或破壞肋骨，鄰近縱隔腫塊可直接侵入縱隔內(nèi)；7.腫塊可發(fā)生偏心空洞，內(nèi)緣不整齊并有壁結(jié)節(jié)，多見于鱗癌；8.腫塊內(nèi)可有12mm的小泡征及空氣支氣管征。,肺間質(zhì)病變CT表現(xiàn)1.界面征：不同的病理性組織在肺間質(zhì)內(nèi)聚集，可以導(dǎo)致間質(zhì)增厚，與含氣肺組織對比的界面出現(xiàn)不同表現(xiàn)稱為界面征。2.小葉間隔增厚：與胸膜相連的線狀影，長12cm3.胸膜下線：胸膜下1cm內(nèi)，與胸壁平行的弧形線狀 影，長25cm4.蜂窩樣改變：于兩中下肺野內(nèi)5.間質(zhì)結(jié)節(jié)影：于肺門、小葉間隔、胸膜下及葉 間裂處6.牽拉性支氣管擴(kuò)張：肺間質(zhì)較廣泛纖維化后7.磨玻璃樣改變,第三節(jié).肺與縱隔疾病影像學(xué)診斷,（一）.支氣管擴(kuò)張 1.發(fā)病年齡：有先天性、有繼發(fā)性，兒童及青壯年 2.臨床癥狀：咳嗽、咯血和咳大量膿血痰，痰 帶臭味。 可有呼吸困難和杵狀指。 3.主要病因：（1）.慢性感染引起支氣管壁組織的破壞。（2）.支氣管內(nèi)分泌物淤積及長期劇烈咳嗽，引 起支氣管內(nèi)壓增高。（3）.肺不張及肺纖維化對支氣管產(chǎn)生的外在性 牽引。,4.X線表現(xiàn)：（1）.平片 肺紋理的改變-肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)狀；不規(guī)則的透亮影；不規(guī)則的杵狀致密影；多個(gè)薄壁空腔，其中可有液面。 肺內(nèi)炎癥-在增多紊亂的肺紋理中可伴有小斑片狀模糊影。 肺不張-密度不勻的三角形致密影，多見于兩肺下葉及左肺舌葉。 最后常并發(fā)慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。,（2）.支氣管造影柱狀擴(kuò)張支氣管腔粗細(xì)不勻，有時(shí)遠(yuǎn)側(cè)較近側(cè)為粗，并發(fā)肺不張時(shí)，擴(kuò)張支氣管有聚攏現(xiàn)象。囊狀擴(kuò)張支氣管末端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如葡萄串，囊內(nèi)可有液面?；旌蠣?（3）.高分辨力CT表現(xiàn)1.柱狀擴(kuò)張：X線與支氣管呈水平走形，為“雙軌”征；垂直走形為“戒指環(huán)狀”，支氣管管徑大于伴行的支氣管動(dòng)脈管徑。2.囊狀擴(kuò)張：遠(yuǎn)端支氣管囊狀擴(kuò)張，形如葡萄串狀，如合并感染時(shí)囊內(nèi)可有液平及囊壁增厚，周圍有滲出實(shí)變影。3.曲張形：支氣管徑呈粗細(xì)不勻的囊柱狀改變。4.擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)充滿粘液時(shí)，可表現(xiàn)為棒狀或結(jié)節(jié)狀高密度影。,（二）.肺炎,1.大葉性肺炎（1）.致病菌：肺炎雙球菌，發(fā)生于冬春季，多見于青壯年。（2）.臨床表現(xiàn)：起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為主，血中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。（3）.病理上：大葉性的滲出與實(shí)變，可分為四期；（4）.X線表現(xiàn)：為不同形態(tài)與范圍的滲出與實(shí)變，可分為三期。,a.充血期：12-24H，可無陽性發(fā)現(xiàn)或僅局部肺紋理增多，透亮度減低或呈密度稍高的模糊陰影。b.實(shí)變期：24H以后，呈密度均勻的致密影，形態(tài)與肺葉、肺段的輪廓一致，呈尖端指向肺門的三角形致密影，中央可見支氣管充氣征像。c.消散期：7-10天，為實(shí)變區(qū)的密度逐漸減低，一般先從邊緣開始，多表現(xiàn)為散在，大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影。,（5）.CT表現(xiàn),a.充血期：呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊；b.實(shí)變期：呈大葉或肺段分布的致密影，有明顯的空氣支氣管征。c.消散期：呈散在、大小不等斑片狀陰影，最后可以完全吸收。,2.支氣管肺炎 又稱小葉性肺炎,（1）.致病菌：鏈球菌、葡萄球菌、和肺炎雙球菌，多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱者。（2）.臨床表現(xiàn)：較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沐粘液膿性痰，伴有呼吸困難、紫紺及胸痛等（3）.病理上：小葉性滲出與實(shí)變及肺間質(zhì)內(nèi)的炎性浸潤。,（4）.X線表現(xiàn)：a.病變部位：多發(fā)生于兩肺中下野的中內(nèi)帶。b.肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤：肺紋理增多、增粗和模糊，有時(shí)呈網(wǎng)狀分布。c.肺小葉滲出與實(shí)變：沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均勻。d.密集的病變可融合成較大的片狀。小兒患者常見肺門影增大，模糊并有局限性肺氣腫。,（5）.CT表現(xiàn),可見大小不等的結(jié)節(jié)狀及片狀陰影，大小約12mm，邊緣模糊，多個(gè)小片狀陰影之間有含氣組織。有時(shí)在小片狀影間可見12mm的類圓形泡狀透亮影，系小葉支氣管部分阻塞引起的小葉性過度充氣。,3.間質(zhì)性肺炎,（1）.致病菌：細(xì)菌或病毒 多見于小兒，繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等。（2）.臨床表現(xiàn)：除急性傳染病癥狀外，還有氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼煽動(dòng)等。（3）.病理上：a.肺間質(zhì)內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤； b. 炎癥沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管炎、淋巴結(jié)炎；c.細(xì)支氣管炎導(dǎo)致支氣管部分阻塞，則引起肺氣腫與肺不張。,（4）.X線表現(xiàn)：a.病變部位：較廣泛，以肺門區(qū)及中下肺野較顯著，也可局限于一側(cè)。b.肺間質(zhì)炎性浸潤：肺紋理增粗、模糊，交織呈網(wǎng)狀，并有小點(diǎn)狀陰影。c.肺門間質(zhì)炎性浸潤：肺門輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清，并有輕度增大。d.彌漫性肺氣腫表現(xiàn)：肺野透亮度增高，膈下降且活動(dòng)度減小，呼氣相與吸氣相肺野透明度差別不大。,（5）.CT表現(xiàn),早期或輕癥：兩側(cè)支氣管血管束增粗，并伴有磨玻璃樣陰影，代表支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤并伴有肺泡內(nèi)炎性浸潤及少量滲出。重者：伴有小葉性實(shí)變，表現(xiàn)為小斑片狀陰影。肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。,（三）.肺膿腫,（1）.是由化膿性細(xì)菌引起的肺壞死性炎性疾??；可分為急性期與慢性期；感染途徑為a，吸入性；b，血源性；c，直接蔓延。（2）.臨床表現(xiàn)：發(fā)病較劇，有高熱、寒戰(zhàn)，體溫呈馳張型，從輕咳至劇咳，痰量劇增，有膿血痰，有腥臭味，放置后可分三層；慢性期呈消耗狀態(tài)，有間隙性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽、咳痰。,（3）.X線表現(xiàn)：a.吸入性：急性期為肺內(nèi)實(shí)變可侵及一個(gè)肺段或一葉的大部；壞死后，出現(xiàn)含液空洞，引流支氣管阻塞呈呼氣活瓣性阻塞，空洞可迅速增大；慢性期為周圍纖維組織增生伴空洞為密度不勻、排列紊亂的索條狀及斑片狀影，有圓形、橢圓形或不規(guī)則空洞，洞壁厚，內(nèi)外壁邊緣清楚，有或無液面；附近支氣管常擴(kuò)張；易并發(fā)膿胸及胸膜增厚。,b.血源性：兩肺多發(fā)，散在，大小不等的圓形、橢圓形或斑片狀致密影，以外圍較多，部分病灶中可有小空洞形成，也有液面。c.由膈下膿腫或肝膿腫擴(kuò)展引起的肺膿腫：為患側(cè)膈升高，運(yùn)動(dòng)明顯受限，沿膈面的肺野為大片致密影，其中可見含液的空洞。多伴有胸膜增厚。,(4)CT表現(xiàn),早期為大片致密影，邊緣模糊。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)中央多處低密度區(qū)，代表肺組織的壞死、液化。繼而低密度融合成一個(gè)大空洞，壁內(nèi)緣略不整齊，中央可有液平。急性期可伴有少量胸腔積液；膿腫破入胸腔可有局限性膿胸和膿氣胸。,（四）.肺結(jié)核,是肺部的慢性傳染性疾病。由人型或牛型結(jié)核桿菌引起。肺結(jié)核的病理變化是多樣的，X線表現(xiàn)也是多樣的。A.基本病變：為滲出與增殖，可以混合存在。B.轉(zhuǎn)歸：1.惡化a.干酪樣壞死：在滲出的基礎(chǔ)上呈凝固性 壞死，呈黃色奶酪樣改變。 b.液化及空洞：干酪壞死病變液化并經(jīng)支 氣管排出后形成。 c.播散：血行至肺內(nèi)及全身播散；支氣管 至肺內(nèi)播散。,2.愈合a.吸收：滲出可完全吸收或留少量瘢痕。 b.纖維化：增殖灶可經(jīng)纖維組織增生。 c.鈣化：干酪性病灶可脫水發(fā)生鈣化。 d.空洞瘢痕性愈合：空洞病灶形成瘢痕。 e.空洞凈化：是臨床愈合的一種形式。凈化空洞：慢性纖維空洞難以閉合，經(jīng)長期抗結(jié)核治療，洞內(nèi)細(xì)菌被消滅，支氣管上皮可長入，痰內(nèi)一直查不到結(jié)核桿菌，稱為凈化空洞。,按肺結(jié)核的活動(dòng)性和轉(zhuǎn)歸分三期：1.進(jìn)展期：發(fā)現(xiàn)新病灶 ；病灶數(shù)量增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。2.好轉(zhuǎn)期：病變吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮??；痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)3月轉(zhuǎn)陰。3.穩(wěn)定期：空洞閉合、痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)6月轉(zhuǎn)陰。,C.臨床分型：1.原發(fā)性肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 3.繼發(fā)性肺結(jié)核 4.結(jié)核性胸膜炎 5.其他肺外結(jié)核,1.原發(fā)型肺結(jié)核,為初次感染肺結(jié)核，臨床癥狀不明顯，可有低熱，輕咳，食欲減退，盜汗，乏力及精神不振。X線表現(xiàn)：原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（1）.原發(fā)綜合征原發(fā)病灶及病灶周圍炎邊界模糊的云絮狀影淋巴管炎自原發(fā)病灶引向肺門的數(shù)條索條狀致密影淋巴結(jié)炎肺門及縱膈內(nèi)的淋巴結(jié)腫塊啞鈴狀雙極現(xiàn)象即（原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎）,（2）.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺門或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。有結(jié)節(jié)型與炎癥型兩種類型。結(jié)節(jié)型圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影，外緣呈半圓形或分葉狀，內(nèi)緣與縱隔相連。炎癥型增大的淋巴結(jié)同時(shí)伴有淋巴結(jié)周圍炎，肺門影增大，邊緣模糊，無清楚邊界。嬰幼兒可引起肺不張，多見于右上中葉原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后多較好。,（3）CT表現(xiàn),可清晰顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，尤其是隆突下淋巴結(jié)增大。肺內(nèi)原發(fā)灶表現(xiàn)為小葉性或小葉融合性高密度影?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)原發(fā)灶內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為中心相對低密度區(qū)。少數(shù)可有空洞形成以及肺葉、肺段不張。,2.血行播散型肺結(jié)核可分為急性粟粒型肺結(jié)核與慢性血行播散型肺結(jié)核（1）.急性粟粒型肺結(jié)核X線表現(xiàn)：早期整個(gè)肺野呈毛玻璃樣密度增高；10日后出現(xiàn)大小一致（粟粒狀病灶1.52mm），密度相同，分布均勻，治療適當(dāng)，數(shù)月后逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。病變惡化時(shí)，發(fā)生病灶融合，表現(xiàn)為病灶增大，邊緣模糊，形成小片狀或大片致密影，并可干酪樣變而形成空洞。,（2）.慢性血行播散型肺結(jié)核X線表現(xiàn)：大小不一，密度不等，分布不勻的多種性質(zhì)的病灶。即粟粒至結(jié)節(jié)大??；老病灶密度較高，鈣化為主，新病灶密度較淡，增殖性或滲出性為主；以上中野較多，下野較少。轉(zhuǎn)歸：本型發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維、鈣化而愈合；惡化時(shí)，病灶可融合形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。,（3）CT表現(xiàn)可早于胸片作出診斷。急性表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的12mm小點(diǎn)狀陰影，密度均勻、邊界清晰、分布均勻，與支氣管走形無關(guān)。亞急性或慢性血行播散型與胸片相似，表現(xiàn)為多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，上肺結(jié)節(jié)多且大于下肺結(jié)節(jié)，部分病灶可有鈣化。,3.繼發(fā)型肺結(jié)核,多見于成年人。為已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)或外部再次感染。多于肺尖、鎖骨上下區(qū)及下葉背段。臨床癥狀：一般出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽、盜汗等；重者有咯血、胸痛、消瘦。痰結(jié)核菌培養(yǎng)呈陽性，紅細(xì)胞沉降率增快。,X線表現(xiàn)：a.陳舊性病灶周圍炎，表現(xiàn)為鎖骨上下區(qū)中央密度較高而邊緣模糊的致密影。b.新的滲出性病灶，表現(xiàn)為鎖骨下區(qū)小片云絮狀影，范圍較大時(shí)呈肺段或肺葉性浸潤。轉(zhuǎn)歸：早期滲出性病變可完全吸收，但一般呈時(shí)好時(shí)壞的慢性過程，故出現(xiàn)多種性質(zhì)的病灶同時(shí)存在。（1）.結(jié)核球：圓形、橢圓形或分葉狀。23cm大小，多于鎖骨下區(qū)，一般密度均勻，輪廓光滑，中心可有小空洞。球內(nèi)可有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。（2）.干酪性肺炎：大葉性為大片實(shí)變影中有蟲蝕 樣空洞；小葉性為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時(shí)與大葉性干酪性肺炎同時(shí)存在。,繼發(fā)型肺結(jié)核的晚期類型為慢性纖維空洞形成。由多種性質(zhì)的肺結(jié)核惡化、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定交替發(fā)展而來。X線表現(xiàn)：纖維厚壁空洞，廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶。此外，代償性肺氣腫，支氣管擴(kuò)張，慢性肺源性心臟病。,CT表現(xiàn),1.滲出病灶。2.干酪性肺炎，較一般肺炎密度高，CT對發(fā)現(xiàn)干酪性肺炎中的小空洞較敏感；可發(fā)現(xiàn)經(jīng)支氣管播散的小葉性病灶。3.可觀察空洞的內(nèi)外結(jié)構(gòu)及周圍衛(wèi)星灶。4.結(jié)核球：CT能發(fā)現(xiàn)其中較細(xì)微的鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)，結(jié)核球中心干酪物質(zhì)不強(qiáng)化，周圍表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化。,4.胸膜炎型,多見于兒童、青少年（1）.結(jié)核性干性胸膜炎X線表現(xiàn)：無異常發(fā)現(xiàn)或僅出現(xiàn)患側(cè)膈運(yùn)動(dòng)受限。（2）.結(jié)核性滲出性胸膜炎X線表現(xiàn)：胸腔積液。,(五）.肺腫瘤,原發(fā)性：良性-少見 惡性-98%為原發(fā)性支氣管肺癌轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴、直接侵犯1.原發(fā)性支氣管肺癌起源于支氣管的上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。,組織學(xué)上：a.鱗癌：占肺癌45%-50%，發(fā)生于段以上的支氣管。90%為男性，瘤中心易發(fā)生壞死，生長慢，轉(zhuǎn)移晚。b.未分化癌：占肺癌40%，男性多見，發(fā)病年齡輕，40歲以下，生長快，轉(zhuǎn)移早。c.腺癌：占肺癌10%，發(fā)生于外圍小支氣管，男女發(fā)病率接近，早期可發(fā)生淋巴、血行及胸膜轉(zhuǎn)移。d.細(xì)支氣管肺泡癌：少見，占肺癌2-5%，女性略多，腫瘤發(fā)展速度相差懸殊，某些可長達(dá)數(shù)年。,按肺癌發(fā)生的部位分：a.中心型：發(fā)生于肺段以上支氣管b.外圍型：發(fā)生于肺段以下支氣管細(xì)支氣管以上c.細(xì)支氣管肺泡癌：發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮,肺癌的生長方式：a.管內(nèi)型b.管壁型c.管外型d.段以下形成腫塊：可為結(jié)節(jié)分葉狀或邊緣清楚或毛糙的球行腫塊。e.細(xì)支氣管或肺泡上皮癌：初期形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊晚期彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶a+b+c為中心型肺癌的生長方式,臨床表現(xiàn)：早期可無癥狀或體征，有時(shí)在體檢中偶而發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難。,X線表現(xiàn)：,（1）.中心型肺癌早期可無異常間接征象：a.阻塞性肺氣腫 b.阻塞性肺炎 c.阻塞性肺不張直接征象：形成腫塊：因腫塊向腔外生長 形成或伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,橫行“S”癥：右上葉支氣管肺癌，肺門部的腫塊和右上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣。,偏心性空洞：肺癌中央壞死后，與引流支氣管相通，中央壞死物排出，氣體進(jìn)入，而形成一個(gè)內(nèi)壁不軌則的透明空洞影，多見于鱗癌。,體層攝影或支氣管造影對中心型肺癌的診斷有重要意義：a.支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損或軟組織影。b.支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則的狹窄。c.管壁增厚，管腔呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞。d.管壁明顯增厚，管腔變窄，呈截?cái)喱F(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。,CT表現(xiàn),1.支氣管壁增厚：3mm，多不規(guī)則。2.支氣管腔狹窄3.肺門腫塊：分葉狀或邊緣不規(guī)則，常同時(shí)伴有阻塞性肺炎或肺不張。4.侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：腫瘤直接浸潤縱隔結(jié)構(gòu)，與縱隔結(jié)構(gòu)相連，脂肪界面消失，周圍臟器受壓、移位。5.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：縱隔淋巴結(jié)大于15mm或肺門淋巴結(jié)大于10mm提示為轉(zhuǎn)移。,（2）.外圍型肺癌以形成腫塊為特征：a.早期較小，2cm。表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病灶，有時(shí)表現(xiàn)為肺炎樣小片狀致密影，密度可不均勻。b.腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，形成分葉狀或光滑的腫塊；邊緣或毛糙，或有短細(xì)毛刺的腫塊。c.生長快而較大的腫塊，邊緣可銳利光滑，中心可壞死而發(fā)生空洞。,CT表現(xiàn)高分辨率CT更清晰,小于3mm，在結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及含氣支氣管征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影，邊緣多有分葉、放射狀毛刺，并可見胸膜凹陷征。36mm，邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻，中等增強(qiáng)。較大，可發(fā)生壞死，壁內(nèi)緣凹凸不平的偏心性厚壁空洞，多見于鱗癌。,（3）.細(xì)支氣管肺泡癌a.早期：為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)。b.晚期：為彌漫性病變，稱為腺泡結(jié)節(jié)狀占位病變，表現(xiàn)為一肺或兩肺出現(xiàn)大小不等、境界不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影。c.進(jìn)一步發(fā)展：形成癌性實(shí)變，表現(xiàn)為病灶融合形成大片絮狀影。,CT表現(xiàn),1.肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，3mm以下，多有空泡征、含氣支氣管征、邊緣毛刺及胸膜凹陷征。2.兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)，1mm以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.大片肺炎樣實(shí)變，近肺門部實(shí)變影中可見空氣支氣管征，實(shí)變區(qū)內(nèi)可見高密度血管影，為其重要特征。,(4).肺癌轉(zhuǎn)移a.多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺門與縱隔淋巴結(jié)：表現(xiàn)為肺門增大及縱隔旁腫塊；也可間接表現(xiàn)為氣管、支氣管移位，食管受壓，膈升高或矛盾運(yùn)動(dòng)。b.胸膜轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為胸腔積液。c.肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為肺內(nèi)多個(gè)圓形致密影。d.沿淋巴管轉(zhuǎn)移：可出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。e.附近骨轉(zhuǎn)移：附近骨的破壞或病理性骨折。f.也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至其他臟器。,倍增時(shí)間：即動(dòng)態(tài)觀察肺部腫塊，當(dāng)其體積增大一倍時(shí)，所需的時(shí)間。其對腫瘤的良惡性診斷有一定意義。倍增時(shí)間：30天 為惡性病變（肺癌） 60天 預(yù)后較佳 3060天 預(yù)后較差 100天 術(shù)后5年生存率較高,2.轉(zhuǎn)移性腫瘤（1）.血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)V回流至右心而發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。a.為多發(fā)球形病灶，密度均勻，大小不一，輪廓清楚，似棉球狀；兩肺中下野外帶較多。b.血供豐富的原發(fā)瘤，也有粟粒狀轉(zhuǎn)移，小片狀浸潤，類似支氣管肺炎。c.可有薄壁空洞或厚壁空洞。d.骨肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤中可以出現(xiàn)鈣化或骨化。e.CT可發(fā)現(xiàn)2mm的小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶。,（2）.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管。表現(xiàn)為肺門或（和）縱隔淋巴結(jié)增大，自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，沿索條狀影可見微細(xì)的串珠狀小的致密點(diǎn)狀影。肺外帶紋理常呈網(wǎng)狀。高分辨率CT對淋巴道轉(zhuǎn)移診斷有其獨(dú)特的效果，表現(xiàn)為肺門及縱隔淋巴結(jié)增大、支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚，沿支氣管血管束、小葉間隔可見多數(shù)小結(jié)節(jié)影。,（六）.縱隔原發(fā)腫瘤,種類：a.N源性腫瘤。b.惡性淋巴瘤，c.胸腺瘤，d.畸胎瘤，e.胸內(nèi)甲狀腺腫，f.支氣管囊腫。臨床表現(xiàn)：早期可無癥狀或僅有鎖骨后不適及隱痛，隨腫塊增大