缺血性卒中診治三重奏高山

缺血性卒中診治三重奏,高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制,病因診斷,頭痛/嘔吐,顱壓增高,其他病因,顱內(nèi)感染,其他病因,針對(duì)結(jié)果的處理,針對(duì)病因的處理,偏癱,腦梗死,心源性,大動(dòng)脈粥樣硬化,非腦梗死,針對(duì)結(jié)果的處理,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,針對(duì)病因的處理,缺血性卒中病因診斷,病因不明,小動(dòng)脈疾病,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性卒中,其他原因,缺血性卒中亞型（TOAST）,顱內(nèi)外大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀,強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀改善灌注（擴(kuò)容、支架內(nèi)膜剝脫）,穿支口閉塞,發(fā)病機(jī)制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,穿支動(dòng)脈疾病,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性栓塞,其他原因動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒(méi)有高血壓沒(méi)有高血脂沒(méi)有糖尿病,舉例說(shuō)明,卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死,卒中病人，高血壓和高血脂，動(dòng)脈夾層導(dǎo)致卒中,HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)因素，不是病因,卒中病人，高血壓和高血脂，大動(dòng)脈粥樣硬化 狹窄導(dǎo)致卒中,病因,心源性卒中,病因,動(dòng)脈夾層（其他）,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化性,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,危險(xiǎn)因素和病因 是兩個(gè)不同的概念,不算！,我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,病因?qū)W診斷中沒(méi)有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性栓塞,動(dòng)脈源性栓塞,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,病因,心源性卒中,動(dòng)脈夾層,煙霧病,-,其他病因,心源性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,動(dòng)脈源性低灌注,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,病因,心源性卒中,動(dòng)脈夾層,煙霧病,-,其他病因,心源性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,其他病因,我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,發(fā)病機(jī)制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中,高血壓、高血脂,心源性卒中,抗凝：華發(fā)林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,缺血性卒中,高血壓、高血脂,穿支動(dòng)脈疾病,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL100mg/dl,缺血性卒中,高血壓、高血脂,大動(dòng)脈粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強(qiáng)化他?。篖DL6分 極高危 急性期病人：6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿?易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,但是，ESSEN評(píng)分6,ESRS評(píng)分,1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，隨訪一年,波立維優(yōu)于阿司匹林,左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信號(hào)（MES）,LMCA,渦流,卒中診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,病因診斷大動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任動(dòng)脈：左側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，載體動(dòng)脈堵塞穿支風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危（ESRS=1分）病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極高危（I）MES（+）,責(zé)任動(dòng)脈,合并存在的無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,病因診斷大動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任動(dòng)脈：左側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，載體動(dòng)脈堵塞穿支，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危（ESRS=1分）病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極高危（I）MES（+）,栓子清除下降,-DWI多發(fā)梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治療,急性期或早期二級(jí)預(yù)防：極高危（I）強(qiáng)化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg （用7天）強(qiáng)化他汀降脂立即啟動(dòng)，立普妥40mg，（目標(biāo)值LDL-C40%）擴(kuò)容遠(yuǎn)期二級(jí)預(yù)防：極高危（II）抗血小板：波立維75mg/日，長(zhǎng)期