急性缺血性卒中強(qiáng)化早期

強(qiáng)化早期 穩(wěn)妥救急急性缺血性卒中規(guī)范化他汀治療方案,急性缺血性卒中是常見的腦血管病急癥,2014中國(guó)急性缺血性卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-57,急性缺血性卒中（急性腦梗死）非常常見，約占全部卒中的60%-80%急性期的時(shí)間劃分一般指發(fā)病后2周內(nèi),急性缺血性卒中約占全部卒中的比例,急性缺血性卒中患者具有較高的死亡率和致殘率,Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2): e56459,中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)研究（CNSR研究）連續(xù)納入了2007年9月至2008年8月期間因急性缺血性卒中住院治療的12415例患者，其中11560例患者隨訪至一年。觀察卒中后的第3、6和12個(gè)月患者的臨床特征和結(jié)局（包括死亡，復(fù)發(fā)和殘疾）,國(guó)內(nèi)外各大指南縱覽：核心理念一致聚焦 規(guī)范化他汀治療,2014中國(guó)急性缺血性卒中診治指南3,2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南5,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1,2014中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南4,2013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識(shí)2,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組. 中國(guó)卒中雜志.2013;8(7):565-752014中國(guó)急性缺血性卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-572014中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南. 中華神經(jīng)科雜志, 2015; 48(5):356-612015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南. 中國(guó)卒中雜志.2015;10(7):590-606,發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期應(yīng)繼續(xù)他汀治療,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-9472014中國(guó)急性缺血性卒中診療指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-572015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南. 中國(guó)卒中雜志.2015;10(7):590-606,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,2014中國(guó)急性缺血性卒中診療指南,2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南,起病前接受過他汀治療患者：2007年Neurology 亦是2013 AHA/ASA急性缺血性卒中指南相關(guān)推薦的循證基礎(chǔ)1,2,干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的患者隨機(jī)分為兩組，一組在卒中發(fā)作時(shí)立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他汀；第4天開始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持續(xù)治療主要終點(diǎn)：評(píng)估卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）次要終點(diǎn)： 早期神經(jīng)功能缺損(END)及第47天梗死灶體積,研究設(shè)計(jì)：,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947,起病前接受過他汀治療：卒中后90天mRS*2分的患者比例： 阿托伐他汀組為39%，停用他汀組為60%,主要終點(diǎn)：起病前接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d組卒中后90天mRS2分的患者比例為：39%，停用他汀組為：60% ，P=0.043。校正OR值為4.66，停用他汀組死亡和功能殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加至4.66倍1,校正OR 4.66 95%CI (1.46, 14.91),P=0.043,*mRS評(píng)分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴(yán)重殘疾,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10王擁軍. 血管神經(jīng)病學(xué). 第一版,早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率：阿托伐他汀組為20.9%， 停用他汀組為65.2%,OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63),次要終點(diǎn)：起病前接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d組患者早期神經(jīng)功能缺損（END）*發(fā)生率為：20.9%，停用他汀組為：65.2%，P0.0001，校正OR值為8.67，停用他汀組END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至8.67倍,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10,P0.0001,*早期神經(jīng)功能缺損 (Early Neurological Deterioration, END)：在患者入院后48小時(shí)內(nèi)，NIHSS 評(píng)分增加 4分。,梗死灶體積：阿托伐他汀組為26ml, 停用他汀組為74ml,次要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，患者梗死灶體積&為26ml(中位數(shù)），而停用他汀組為74ml, P=0.002 （校正年齡等因素：停用他汀組患者平均梗死灶體積增加37.63ml，P0.001),卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）,對(duì)照組(未使用他汀)N=126,停用他汀組N=46,立即使用阿托伐他汀組N=43,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10,*,梗死灶體積中位數(shù)53ml（14,117）,&梗死灶體積：患者在卒中癥狀發(fā)作第4-7天行頭顱CT檢查，研究人員對(duì)CT結(jié)果進(jìn)行追蹤評(píng)估,卒中發(fā)生前未服用他汀的患者, 卒中發(fā)生后建議早期啟動(dòng)他汀治療,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組. 中國(guó)卒中雜志.2013;8(7):565-75,2013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識(shí),在服用他汀類藥物的過程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應(yīng)繼續(xù)服用他汀治療（類推薦，B級(jí)證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動(dòng)他汀治療（類推薦，C級(jí)證據(jù)）,回顧性隊(duì)列研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率的相關(guān)性,既往未接受過他汀治療：卒中患者1年死亡率啟動(dòng)他汀組為19.4% ，未啟動(dòng)他汀組為33.8%,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,P0.001,HR: 0.5595%CI: 0.50-0.61，P0.001,*啟動(dòng)他汀組是指住院前未啟動(dòng)，但住院期間啟動(dòng)他汀治療的患者。*未啟動(dòng)他汀組是指住院前及住院期間均未啟動(dòng)他汀治療的。,n=3013,n=5911,*,*,無論入院前是否接受他汀治療，入院后早期啟動(dòng)他汀治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)更低,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，無論入院前是否接受他汀治療，與第2天和第3天或以上接受他汀治療的患者相比，入院后第1天啟動(dòng)他汀治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低,再次使用他汀的時(shí)間,服用他汀*60mg/d組的患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)低,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,生存概率,入院前使用他汀,卒中后天數(shù),生存概率,入院前和院內(nèi)均使用他汀,卒中后天數(shù),未使用他汀(n=8940),60mg/d(n=3094),60mg/d(n=655),組間趨勢(shì)比較：P 0.001,組間趨勢(shì)比較：P 0.001,未使用他汀(n=5911),60mg/d(n=2154),60mg/d(n=549),回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：與入院前未使用他汀組相比，入院前服用他汀60mg/d ，60mg/d 的1年死亡的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比分別為：0.89(0.82-0.97), 0.65(0.54-0.79）, 組間趨勢(shì)比較：P 0.001與入院前和院內(nèi)未服用他汀組相比，入院前和院內(nèi)服用他汀60mg/d ，60mg/d 的1年死亡的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比分別為：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）, 組間趨勢(shì)比較：P 0.001。,*患者服用的他汀類藥物包括洛伐他?。?6.5%），辛伐他?。?9.6%）和其他他汀（3.9%）,本頁中：患者服用的他汀類藥物包括洛伐他?。?6.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他?。?.9%）由于文中沒有明確指明他汀，用高強(qiáng)度來替換60mg/d醫(yī)學(xué)上審批可能通不過，故沒有替換。,我國(guó)血管內(nèi)治療指南：對(duì)于接受血管內(nèi)治療患者，盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療,“行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若病前服用他汀的患者，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若未服用他汀，建議即刻啟動(dòng)他汀。對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，給予強(qiáng)化他汀類藥物或聯(lián)合治療”,2014中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(5):356-612015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南. 中國(guó)卒中雜志.2015;10(7):590-606,對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。,血管再通治療患者（IV、IA#）：3個(gè)月mRS 0-1分的患者比例，第1天啟動(dòng)他汀組為42.2%， 未啟動(dòng)他汀組為22.4%,1. Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:1222. 王擁軍. 血管神經(jīng)病學(xué).第一版,3個(gè)月mRS 0-1分的患者比例（%）,# IV：靜脈溶栓；IA：動(dòng)脈溶栓,一項(xiàng)基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的回顧性觀察研究，連續(xù)納入337例接受血管再通治療（包括靜脈溶栓：IV和動(dòng)脈溶栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治療，根據(jù)血管再通治療后他汀啟動(dòng)時(shí)間，分為D1（第1天），D2 （第2天），D3 （3天及以后）, 和未啟動(dòng)他汀組（NU)。評(píng)估早期他汀治療對(duì)于臨床結(jié)局的影響（使用mRS評(píng)分*）1,啟動(dòng)他汀,未啟動(dòng)他汀,*mRS評(píng)分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴(yán)重殘疾,組間趨勢(shì)比較：P=0.002,靜脈溶栓患者：3個(gè)月時(shí)mRS 0-2分的比例使用他汀組為70.1%，未使用他汀組為52.5%,Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王擁軍. 血管神經(jīng)病學(xué).第一版,患者比例（%）,P0.001,P=0.006,P=0.003,7天時(shí)NIHSS*較基線時(shí)降低4分或NIHSS=0,68%,43%,7天時(shí)NIHSS*較基線時(shí)降低8分或NIHSS=0,3個(gè)月mRS 0-2分,回顧性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)，839名接受他汀治療：其中62.2%(n=522)使用阿托伐他汀，評(píng)估對(duì)于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治療對(duì)于臨床結(jié)局的影響1,*NIHSS2：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,63%,1.68(1.26-2.25),1.43(1.11-1.85),1.63(1.18-2.26),靜脈溶栓患者： 7天時(shí)NIHSS*較基線時(shí)降低8分或NIHSS=0與高強(qiáng)度阿托伐他汀相關(guān)（OR：1.52，P=0.032）1,*NIHSS2：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王擁軍. 血管神經(jīng)病學(xué).第一版,LDL-C極低水平的急性缺血性卒中患者：使用他汀組1年死亡率為8.4%，未使用他汀組為20%,研究納入中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫1018例入院時(shí)LDL-C處于極低水平 （1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根據(jù)住院期間服用他汀類藥物情況分為使用他汀組(n=359)和未使用他汀組(n=659)，隨訪1年，評(píng)估他汀治療與出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)患者死亡率的相關(guān)性,*,*,*,*P0.01 VS. 未使用他汀組,Song B, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Aug 21. pii S1052-3057(15)00356-0,指南和循證證據(jù)表明：急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療需盡早啟動(dòng)、高強(qiáng)度他汀治療,那么，早期啟動(dòng)他汀治療的安全性如何呢？,對(duì)于急性缺血性卒中患者，早期他汀治療不增加住院期間腦出血風(fēng)險(xiǎn),Al-Khaled M et al. Int J Stroke. 2014 Jul;9(5):597-601,一項(xiàng)為期4.5年，基于人群的研究，共納入德國(guó)15家醫(yī)院的12781例急性缺血性卒中患者，進(jìn)行前瞻性評(píng)估。共7535例患者在入院前和/或卒中后住院期間早期接受他汀治療(使用他汀治療組），5012例患者未接受他汀治療（未使用他汀治療組）。評(píng)估他汀使用與住院期間顱內(nèi)出血發(fā)生的情況,*P0.001 vs.未使用他汀治療,*,對(duì)于接受血管再通治療的缺血性卒中患者，早期啟動(dòng)他汀不增加住院期間癥狀性出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)*,Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:122,一項(xiàng)基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的回顧性觀察研究，共納入337例接受血管再通治療（包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治療，根據(jù)血管再通治療后他汀啟動(dòng)時(shí)間，分為D1（第1天），D2 （第2天），D3 （3天及以后）, 和未啟動(dòng)他汀組（NU)。評(píng)估他汀使用與住院期間癥狀性出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,啟動(dòng)他汀,未啟動(dòng)他汀,*癥狀性出血轉(zhuǎn)化: 安全性指標(biāo)，定義為治療后腦影像學(xué)檢查為腦實(shí)質(zhì)出血（局部或遠(yuǎn)隔部位）， 且NIHSS較基線時(shí)增加4分或死亡,對(duì)于急性缺血性卒中患者，早期救治，病情穩(wěn)定可以出院后，是不是就萬事大吉了？,17.7%,來自中國(guó)CNSR的最新數(shù)據(jù)1顯示，我國(guó)急性缺血性卒中1年的復(fù)發(fā)率為17.7%,英國(guó)的研究2發(fā)現(xiàn)，首次卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，占5年總復(fù)發(fā)率的近50%,50%,缺血性卒中1年復(fù)發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防任重而道遠(yuǎn)！