腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用

,重慶市中醫(yī)院,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用,臨床營(yíng)養(yǎng)的概述,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)指南,營(yíng)養(yǎng)科的工作介紹,01,02,03,04,目 錄,01,一、臨床營(yíng)養(yǎng)概述,臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)來(lái)治療疾病,提高機(jī) 體免疫力,促進(jìn)康復(fù)的科學(xué)。,合理平衡的營(yíng)養(yǎng),不僅可以增強(qiáng)患者的免疫能力,預(yù) 防疾病發(fā)生和發(fā)展,而且還可以提高患者對(duì)手術(shù)和 麻醉的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成 本，縮短住院時(shí)間，有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。,合理使用營(yíng)養(yǎng)治療是搶救危重患者的重要手段。 無(wú)論使用何種營(yíng)養(yǎng)治療方式或是制劑，都要掌握 適應(yīng)證、禁忌證、防治并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。,臨床營(yíng)養(yǎng)的概念,現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展：麻醉復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤根治、器官移植,從“營(yíng)養(yǎng)支持”到“營(yíng)養(yǎng)治療”,EN、PN本身就有治療作用： 在認(rèn)識(shí)腸道屏障功能之后，更意識(shí)到腸屏障功能障礙的危害性，可能導(dǎo) 致毒素與細(xì)菌移位，且與MODS和Sepsis發(fā)生相關(guān)采用“營(yíng)養(yǎng)治療”一詞，旨在強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性,營(yíng)養(yǎng)不良及其后果,營(yíng)養(yǎng)不良的類型：1、能量缺乏型 （ Marasmus）2、蛋白質(zhì)缺乏型（ Kwashiorkor）3、混合型 （Mixed）,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良：,住院病人調(diào)查52%病例中沒(méi)有記錄身高23%病例中沒(méi)有記錄體重61%病例中體重下降6kg37%病例中白蛋白3.0g/dl,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良：,10% 重度營(yíng)養(yǎng)不良,21% 中度營(yíng)養(yǎng)不良,69% 輕度營(yíng)養(yǎng)不良,英國(guó)的研究顯示：入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良病人比例46%的一般內(nèi)科病人45%的呼吸系統(tǒng)疾病病人27%的外科病人43%的老年病人,后果很嚴(yán)重,重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng),呼吸功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,心臟功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,體重下降 傷口愈合延遲 免疫功能下降,住院時(shí)間延長(zhǎng) 治療費(fèi)用增加 死亡率上升,% 死亡率（%）,住院月數(shù),Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的后果,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)住院費(fèi)用,Pneumonia Intestinal Surgery Complications,花費(fèi) (美元),Reilly J et al. JPEN 1988,營(yíng)養(yǎng)不良-住院時(shí)間,重度輕度正常,住院天數(shù),Robinson et al. JPEN 1987,營(yíng)養(yǎng)需要量增加 食物正常攝入受限食物消化吸收障礙警示：重癥病人很易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，往往存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。,重醫(yī)療、輕營(yíng)養(yǎng)；重腸外營(yíng)養(yǎng)、輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外是治療，腸內(nèi)是吃飯，腸外簡(jiǎn)單易操作，腸內(nèi)麻煩。,湯為大補(bǔ)、湯有營(yíng)養(yǎng)，以湯代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,疾病本身,重醫(yī)療輕營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)誤區(qū),國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,國(guó)外EN：PN=10：1,國(guó)內(nèi)EN：PN=1:5-15,規(guī)范應(yīng)用 患者受益,CSPEN,02,二、PN、EN的合理應(yīng)用,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理選擇路徑,腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN)是指從靜脈供應(yīng)患者所需要的全部或部分營(yíng)養(yǎng)素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，維生素，電解質(zhì)及微量元素。,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN）和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN），即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周圍靜脈途徑輸注。,1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征） 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐 3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人,4. 中、重癥急性胰腺炎5. 蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、 灼傷、創(chuàng)傷7. 炎性腸道疾病8. 圍手術(shù)期9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者,PN的適應(yīng)癥,PN的配方,腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。,全合一：雙能源系統(tǒng)、科學(xué)混合配制、同一容器、同時(shí)輸注,(一)糖類,每天的供給量不宜300400g。葡萄糖約占總熱量的5060。,(二)脂肪,脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。,(三)氨基酸,平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是應(yīng)用目的、病情因素定） 谷氨酰胺：減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維 持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。,(四)維生素,水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。,(五) 微量元素,目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。,“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì),糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥污染，導(dǎo)管感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成,更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間,單瓶輸注的危害,單輸葡萄糖,單輸脂肪乳,單輸氨基酸,高血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn),血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高,脂肪超負(fù)荷綜合征,起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害,PN并發(fā)癥,（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥（二）感染性并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥（四）消化道并發(fā)癥,PN禁忌癥,(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。 (二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 (三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。 (四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。 (五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等， 不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。 (六)預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,增加腸粘膜血流,直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),刺激腸道激素和消化液的分泌,刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌,刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù),符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面,價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便,保護(hù)腸粘膜屏障,EN優(yōu)勢(shì),If the gut works, use it.,當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能 -腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結(jié)合,EN制劑,1.要素膳 氨基酸為氮源、以水解蛋白為氮源 2.非要素膳 勻漿膳 、整蛋白為氮源、含牛奶配方、無(wú)乳糖配方、含膳食纖維配方3.組件膳 蛋白質(zhì)、麥芽糊精、MCT、膳食纖維、益生菌、維生素、微量元素等 4.特殊疾病應(yīng)用膳食 腎病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、腫瘤型、 肌肉衰減型等5.特殊人群應(yīng)用膳食 孕產(chǎn)婦專用型、兒童專用型,EN并發(fā)癥,（一）胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)（腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘）（二）代謝性并發(fā)癥（再喂養(yǎng)綜合征（低磷血癥）（三）感染性并發(fā)癥（吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液及管道污染）（四）機(jī)械方面并發(fā)癥,EN禁忌癥,1.年齡小于3個(gè)月的嬰兒；2.小腸廣泛切除后宜采用PN 68周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；3.胃部分切除后4.空腸瘺的病人5.處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜 炎或腹瀉急性期中，不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；6.嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人；7.癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人，都不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的高糖負(fù)荷；8.先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,03,三、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)指南,指南（自CSPEN）,圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給 予營(yíng)養(yǎng)支持治療（A）；2. 腸外營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證 規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10 天無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營(yíng)養(yǎng)支持； （A）術(shù)后PN支持：(1) 術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病 人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(A）,指南續(xù)（自CSPEN）,6. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加 特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）;7. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者,尤其是危 重患者,可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）;8. 大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足 夠。無(wú)須給予營(yíng)養(yǎng)支持（A）；9. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)能降低 高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）。,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)