吳競生教授7月22日鄭州

血栓與止血早期標志物發(fā)展歷史與臨床應(yīng)用,安徽省立醫(yī)院 血液科 吳競生,提綱,血栓止血實驗的現(xiàn)狀與分層檢測,方法學涵蓋：凝固法、發(fā)色底物法、免疫比濁法、化學發(fā)光法核心：快速、定量、準確，靈敏度與特異性俱佳,凝血平衡,抗凝蛋白 凝血因子 纖維蛋白溶解,抗凝機制,促凝機制,纖維蛋白形成,凝血失衡,抗凝蛋白 凝血因子 纖維蛋白溶解,抗凝機制,促凝機制,出血,凝血失衡,抗凝蛋白 凝血因子 纖維蛋白溶解,抗凝機制,促凝機制,血栓,纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1),組織型纖溶酶原激活物(t-PA),2纖溶酶抑制劑(2-PI),t-PAPAI-1復合體（t-PAIC),PIC,尿激酶型纖溶酶原激活物 (u-PA),纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP),D-dimer,纖溶酶原,纖溶酶,凝血酶,PC,APC,（內(nèi)源性機制）接觸反應(yīng),凝血系統(tǒng),APC-PCI,XI,IX,XIa,IXa,VIIIa,VII,VIIa,X,V,Va,Xa,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,纖維蛋白聚合物（可溶性）,穩(wěn)定性纖維蛋白,XIIIa,TAT,F1+2,fpA,SFMC,fpB1-42,fpB15-42,纖溶系統(tǒng),蛋白C抑制劑(PCI),磷脂Ca2+,Ca2+,磷脂Ca2+,Ca2+,Ca2+,（內(nèi)源性機制）,(外源性機制）,組織因子(TF),抗凝系統(tǒng),（外源性機制）,血管內(nèi)皮細胞,PS,XIII,AT,正常凝血機制圖,內(nèi)皮細胞,AT,TAT,TM,PC,纖維蛋白原,纖維蛋白,FDP/DD,纖溶酶原,2-PI,PIC,纖溶酶,t-PAIC,復合物,凝血酶,止血與血栓系統(tǒng)的作用機理,TAT 凝血酶-抗凝血酶復合物PIC 纖溶酶-2PI 復合物TM 血栓調(diào)節(jié)蛋白t-PAIC 組織纖溶酶原激活物/纖溶 酶原激活物抑制劑-1 復合物,PLT,vWF,新標志物的檢測歷史,A tanned red cell hemagglutination inhibition immunoassay (TRCHII) for the quantitative estimation ofthrombin-antithrombinIIIand plasmin-alpha1-antiplasmin complexes in human plasma. Collen D. Thromb Research. 1975 Jul;7(1):235-8.。,國內(nèi)最早發(fā)表有關(guān)文章,王結(jié)義, 賈海燕. 人血漿組織型纖溶酶原激活劑及其抑制物活性的測定. 中華檢驗醫(yī)學雜志, 1989(3):163-166. 王建茹. 血栓調(diào)節(jié)蛋白及其臨床意義J. 河北醫(yī)藥, 1997(4):215-216.魏文寧, 宋善俊, 劉仲萍,等. 凝血酶-抗凝血酶復合物,2纖溶酶抑制物測定及臨床意義. 同濟醫(yī)科大學學報, 1998(1):39-41.王鴻利, 李建新, and 陳紅兵. 凝血酶-抗凝血酶和纖溶酶-抗纖溶酶復合物的檢測及臨床應(yīng)用. 中國實驗診斷學 5(2001):211-213.楊林花, 董春霞, 王鳳芝,等. 組織型纖溶酶原激活劑及其抑制物的變化與冠心病的關(guān)系J. 血栓與止血學, 2004(1):8-10.,10,傳統(tǒng)技術(shù)限制了凝血-纖溶新標志物的廣泛開展,11,傳統(tǒng)方法檢測新標志物難以普及,高敏化學發(fā)光法解決了傳統(tǒng)方法的局限,靈敏度高： 高敏化學發(fā)光法，可達到10-21mol/L，保證檢測的準確性。 速度快： 17min可報告結(jié)果，滿足臨床時效性要求。 自動化： 操作與凝血儀類似，規(guī)避人工干擾，結(jié)果更可靠、性價比高。,12,化學發(fā)光法檢測TAT、PIC、TM、t-PAI-C可在實驗室廣泛開展,TAT （兩步夾心）,PIC（兩步夾心）,TM（兩步夾心）,tPAI.C（一步夾心）,HISCL 檢測原理(化學發(fā)光-免疫法）,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纖維蛋白原,FpA,纖維蛋白,Va,PL, Ca2+,抗凝血酶（AT）：TAT血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）,血漿半衰期TAT：3-15分鐘,凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）,凝血酶在血液中半衰期幾秒，直接測定困難； TAT：凝血酶與抗凝血酶11結(jié)合的復合物，直接證實凝血系統(tǒng)啟動， TAT升高：證實凝血酶合成增多，凝血系統(tǒng)激活的直接標志物，提示血栓形成傾向。,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纖維蛋白原,FpA,纖維蛋白,Va,PL, Ca2+,抗凝血酶（AT）：TAT肝素輔因子II（HCII）血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）吸附于纖維蛋白,血漿半衰期TAT：3-15分鐘,凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）檢測意義,TAT升高： 血栓前狀態(tài),凝血系統(tǒng)激活和抗凝消耗， 可早期預測血栓形成和復發(fā): DVT、PE； DIC,pre-DIC ; 部分房顫、二尖瓣狹窄合并房顫.,TAT說明,* 如果結(jié)果與臨床不符，請確認采集血液時是否發(fā)生錯誤。,日本DIC診斷標準中實驗室檢查指標（2014）,TAT是血栓前狀態(tài)Pre-的標志物,YOUR SITE HERE,前DIC期，APTT、PT、Fg、FDP、血小板數(shù)及AT、PC等檢測結(jié)果，與非DIC病例相比，無顯著變化，即常規(guī)凝血檢測不適用于前DIC診斷；而TAT、PIC、D-二聚體等在前DIC發(fā)生顯著變化。,.Hemostatic study before onset of disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol.,對正常妊娠人群進行凝血功能檢測，證實TAT升高，凝血常規(guī)四項未發(fā)生變化，提示TAT是凝血活化早期的標志物，可用于血栓前狀態(tài)的檢測。,. 早期妊娠婦女凝血4項與血栓前狀態(tài)分子標志的臨床意義中華醫(yī)學雜志2013,93(27）,TAT提示血栓風險,12例經(jīng)食管心臟電復律患者，電復律中,后3天和7天檢測血漿PF4，-TG、TAT、F1+2 、D-D、PIC。電復律成功后，左心耳血流速度立即下降，3人左房聲學顯影7天后TAT和PIC上升。提示房撲患者心臟電復律后血栓栓塞風險，應(yīng)用抗凝藥物。,t-PA,2-PI,纖溶酶原,纖溶酶,纖溶酶-2PI 復合物：PIC,FDP（D-二聚體）,纖維蛋白纖維蛋白原,t-PA/PAI-1 復合物：tPAIC,PAI-1,血漿半衰期 PIC：大約6小時,纖溶酶-2抗纖溶酶復合物(PIC）,清除沉積于血管上的Fn，溶解血凝塊，維持血流通暢。 纖溶酶：纖溶關(guān)鍵因子，半衰期極短，不能直接測定。 2纖溶酶抑制物（2-PI） :纖溶酶抑制因子： PIC：纖溶酶與2-PI1 1迅速結(jié)合形成纖溶酶-2-PI ，抑制纖溶。 PIC半衰期6小時，可直接測定。 反映體內(nèi)纖溶激活的直接標志物,t-PA,2-PI,纖溶酶原,纖溶酶,纖溶酶-2PI 復合物：PIC,FDP（D-二聚體）,纖維蛋白纖維蛋白原,t-PA/PAI-1 復合物：tPAIC,PAI-1,血漿半衰期 PIC：大約6小時,纖溶酶-2抗纖溶酶復合物(PIC）檢測臨床意義,PIC 升高：纖溶系統(tǒng)激活的直接標志物 DIC、pre-DIC；DVT、PE等血栓性疾病的早期診斷; 心梗,易栓癥血栓再復發(fā)的監(jiān)測； 抗纖溶（t-PA、尿激酶）；抗凝治療監(jiān)測。,PIC說明,70,60,50,40,30,20,10,0,正常值上限,TAT (ng/mL),凝血系統(tǒng)激活,所有DIC患者TAT升高,凝血系統(tǒng)激活是DIC的基本特性,PIC升高程度相差很大,14,12,10,8,6,4,2,0,正常值上限,PIC (g/mL),纖溶系統(tǒng)激活,急性早幼粒細胞白血病(n=22),急性白血病(n=30),實體瘤(n=23),膿毒病(n=40),影響DIC臨床狀態(tài)的主要因素,纖溶系統(tǒng)激活情況變化,TAT,PIC,TAT&PIC與DIC早期診斷,分型,纖維蛋白溶解-抑制（凝血-顯性）,纖維蛋白溶解-中性,纖溶亢進（纖維蛋白溶解-顯性）,凝血（TAT）,纖溶（PIC）,癥狀,D-二聚體,PAI,典型疾病,器官癥狀,稍稍升高,顯著增長,實體瘤,膿毒病,輕微增長,升高,出血癥狀,腹主動脈瘤APL,PIC聯(lián)合TAT用于DIC早期診斷與分型,（2009）,惡性腫瘤51例，白血病5例、惡性淋巴瘤26例、多發(fā)性骨髓瘤4例,探討 FDP與血液系分子標志物:TAT、PIC、Ddimer、TM在pre-DIC診斷和關(guān)系。結(jié)果: TAT、PIC、D-dimer較FDP更敏感反映凝血、纖溶活性,可作為Pre-DIC診斷指標。.中國醫(yī)科大學學報，1992,21(5):376-378,PIC聯(lián)合TAT檢測用于DIC早期診斷,PIC與TAT聯(lián)合檢測可用于監(jiān)測溶栓治療療效,急性心梗冠脈內(nèi)溶栓（ICT）和凝血纖溶關(guān)系，肝素5000U和ICT后TAT，F(xiàn)PA，PIC.ICT前TAT/PIC 比值，比單獨測TAT判斷冠脈再通更有價值TAT/PIC比值0.01，判斷冠脈再通靈敏度/特異性均為75%。,tPAIC：血管內(nèi)皮細胞釋放到血液中t-PA與PAI-1迅速1:1結(jié)合成復合物， 是纖溶系統(tǒng)的分子標志物。 血管內(nèi)皮細胞損害時，t-PA和PAI-1均釋放， tPAIC也是反映 血管內(nèi)皮細胞的分子標志物。tPAI-C-,組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制物-1 復合物（tPAI-C）,tPAI-C：DIC，動/靜脈血栓（DVT、急性心梗）； VTE及心梗的風險指標； 血管內(nèi)皮細胞損傷指標。,tPAI-C 臨床檢測應(yīng)用,tPAIC說明,tPAI-C是VTE最佳診斷指標之一,檢測102例VTE和113健康對照未活化/活化TAFI、PAI-1:Ag、內(nèi)源性PAI-1-t-PA復合物（tPAI-C）和活化PAI-1并探討與VTE相關(guān)性。結(jié)論：t-PAIC正常對照2倍，預示VTE發(fā)生。,TAFI-凝血酶活化的纖溶抑制物tPAIC-組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制物-1 復合物,2246例首次診斷急性心梗患者。1267例幸存者心梗3個月后復查結(jié)果：1、tPAI-C與心梗風險明顯相關(guān)2、男性高水平tPAI-C與吸煙/糖尿病協(xié)同作用，暴露心梗風險比值（OR）4.6；7.9 。,tPAI-C是心梗風險指標,YOUR SITE HERE,血液系統(tǒng)惡性腫瘤組中,GMP-140、TF、TAT、TFPI升高及AT降低,進展期更明顯(P0.05或P0.01),纖溶指標PAP、u-PA、t-PA和D-D；纖溶酶原抑制物PAI-1升高(P0.05), 疾病進展期升高更明顯(P0.05或P0.01),血栓與止血學,2013,19(6):257-260,血液系統(tǒng)惡性腫瘤凝血纖溶標志物,Esmon和Owen(1981年):血管內(nèi)皮細胞膜表面糖蛋白-凝血酶受體。內(nèi)皮細胞受損后TM釋放人血，與凝血酶結(jié)合形成凝血酶-TM復合物抗凝：1)阻止FgFn，2)P CAPC 滅活FVa及。3)阻止血小板激活4)內(nèi)皮細胞損害的分子標志物之一。5)調(diào)節(jié)血管內(nèi)凝血,血管內(nèi)皮損傷標志物-血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM ）,TM:內(nèi)皮系統(tǒng)受損；自身免疫疾?。⊿LE)；腎功能受損急性呼吸衰竭（ARDS）;預示動脈硬化發(fā)生；DIC，Pre-DIC診斷，DIC預后意義；rTM-治療DIC。,血管內(nèi)皮損傷標志物-血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM ）,TM說明,TM增加:不僅反映內(nèi)皮損傷，也反映腎功能損傷。 TM過高:應(yīng)首先排除腎衰。,TM是動脈粥樣硬化進展的敏感標志,高血壓組TM正常組。TM和動脈粥樣硬化風險正相關(guān)TM / Cr與高血壓視網(wǎng)膜病變(眼底血管硬化)正相關(guān).TM / Cr比值可能為動脈粥樣硬化進展的敏感標志。,YOUR SITE HERE,結(jié)果(1)C組TM、F1+2與B組及A組,有統(tǒng)計學差異(P0.05), (2)C組中TM、F1+2異常率分別為90%、80%；B組分別為0%、8%。 (3)10例病例D-D在DIC確診階段較疑似段明顯升高(P0.05), 而TM、F1+2無差異。結(jié)論:TM、F1+2有助于兒童感染性疾病并發(fā)DIC的早期診斷,且特異性、 敏感性較高,D-D動態(tài)觀察有助于DIC的確診。實驗與檢驗醫(yī)學。2013,31(4):322-325,止凝血分子標志物測定在兒童感染性疾病并發(fā)DIC時早期診斷的價值,YOUR SITE HERE,20例重度子癇前期患者及20例正常晚孕兩組,。結(jié)果：TM：重度子癇前期(43.58.5)正常晚妊 (15.49.8)g/L,P0.01；F1+2：重度子癇前期組(2.020.23)正常晚妊 (0.860.47)nmol/L, P0.01。結(jié)論 ：TM和F1+2反映了重度子癇前期患者處于早期DIC狀態(tài), 可作為 重度子癇前期患者血栓前狀態(tài)的監(jiān)測指標。,中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014:98-98,重度子癇前期患者凝血功能分子標志物檢測及臨床意義,II期臨床研究-DIC診斷新指標的多中心臨床評價 （華中科技大學協(xié)和醫(yī)院）,TM,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.004Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.126,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.000,TAT,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.245Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.115,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.001,PIC,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.426Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.597,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.178,tPAIC,Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.000,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.003Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.003,ROC曲線分析指標