第二章病史采集

第二章 病史采集,學習目標,1.掌握：問診的意義。2.掌握：病史的采集內(nèi)容。3.熟悉：問診的技巧及注意事項。,錄,Contents,目,第,1,節(jié),采集方法及意義,定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.,一、問 診,問診是病史采集的主要手段。 準確 可靠 完整,一、問診及意義,1、利于醫(yī)患溝通。2、為診斷疾病提供線索； 利于疾病早期診斷；用于特殊情況下的診斷；3、為進一步選擇檢查提供線索,二、問診方法與技巧,1、過渡性交談，注意醫(yī)患溝通；2、先問簡單問題：感受明顯、容易回答；,二、問診方法與技巧,3、由主訴開始深入問診；4、避免采用醫(yī)學術(shù)語；5、避免暗示性提問；,二、問診方法與技巧,6、危重患者，簡單問、體檢、搶救，補充問；7、病情介紹只能作為參考。8、結(jié)束語：向患者致謝，下步計劃。,第,2,節(jié),采 集 內(nèi) 容,內(nèi)容(Contents),一般項目主訴現(xiàn)病史既往史家族史個人史（社會及職業(yè)史）婚育史及月經(jīng)史,一、一般項目(General data),姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè),工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度 入院日期記錄日期,二、主訴(Chief complaint),是患者感受最明顯、最痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間，是本次就診最主要的原因。 主訴 主要癥狀持續(xù)時間,記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過35條，總字數(shù)不超過20字,發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余,Samples,主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時,注意的問題,主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年 心臟病2年,三、現(xiàn)病史,病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程1、起病情況；2、主要癥狀的特點；3、伴隨癥狀；4、病情的發(fā)展與演變；5、診治經(jīng)過；6、一般情況。,現(xiàn)病史內(nèi)容,1.起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因,2.主要癥狀的特征,出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間,腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾,3、伴隨癥狀,4.病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn),現(xiàn)病史內(nèi)容,5.診治經(jīng)過,何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？,現(xiàn)病史內(nèi)容,6.一般情況,患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月9日）,患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。 昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38 39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月8日）,主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,四、既往史（過去史） Past history,既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史傳染病史、預(yù)防接種史過敏史,五、家族史（Family history）,病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾病,1、社會經(jīng)歷；2、職業(yè)和工作條件；3、習慣與嗜好。,六、個人史,七、月經(jīng)史及婚育史,月經(jīng)史記錄方式： 行經(jīng)日期(天)初潮年齡末次月經(jīng)時間(閉經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期(天),目標測試,1. 關(guān)于問診，下列哪項是錯誤的A. 問診是采集病史的重要手段 B.問診一般從主訴開始 C. 問診要全面，危重病人更要詳細詢問再處理 D. 問診中要注意同病人的非語言溝通 E. 問診應(yīng)有目的、有序進行2. 下列哪項屬于現(xiàn)病史內(nèi)容A. 社會經(jīng)歷 B. 職業(yè)與工作條件 C. 習慣與嗜好 D. 生育史 E. 診療經(jīng)過,3. 關(guān)于主訴的敘述，下列哪項是正確的A. 咽痛、發(fā)熱 B. 畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽、食欲不振、頭暈、乏力3天 C. 活動后心悸、氣促10天，下肢水腫2天 D. 患糖尿病1年 E. 頭暈、頭痛數(shù)年4. 下列哪項屬于暗示性提問或誘問A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么時候發(fā)病的 D. 您的大便是黑色的嗎 E. 您曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎,B1型題A. 現(xiàn)病史 B. 既往史 C. 個人史 D. 婚姻史 E. 家族史7. 過敏史屬于8. 配偶健康情況屬于9. 遺傳病情況屬于10. 疫苗接種情況屬于,Thank You!,現(xiàn)病史（例2）,患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。,現(xiàn)病史（例2）,患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功