ICU患者發(fā)熱

ICU 患者之發(fā)熱,發(fā)熱的定義,發(fā)熱被定義為體溫的上升。 正常溫度是36.8+-0.4C。 24小時內(nèi)體溫波動于0.6C范圍內(nèi)，早上最低，午后或傍晚最高。1998年，重癥醫(yī)學(xué)會和美國感染疾病學(xué)會建議：在ICU的病人溫度大于38.3C被認(rèn)為是發(fā)熱。,ICU病房各種環(huán)境因素可以改變體溫：燈光、空調(diào)、沖洗引流、持續(xù)血液濾過等。,發(fā)熱機制,發(fā)熱是由多種細(xì)胞因子的釋 放引起的-尤其是白細(xì)胞介素 1-B，腫瘤壞死因子，和白細(xì)胞介素-6，它們可以上調(diào)環(huán)氧合酶-2的表達(dá)，引起下丘腦前列腺素E2的分泌。PGE2與位于下丘腦視前區(qū)神經(jīng)元的前列腺素受體結(jié)合。盡管PGE2受體有四個亞型，僅僅PGE2受體3對IL-1B、脂多糖、或PGE2應(yīng)答引起發(fā)熱。,發(fā)熱機制,EPR3的激活引起大量神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和生理學(xué)改變，從而引起體溫上升。NSAIDs如阿司匹林和布洛芬的退熱作用是因為抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)COX-2依賴的PGE2的合成。氨基酚退熱可能只是對COX-2抑制，仍然是有爭議的。,體溫測量方法,體溫可以通過口腔、腋窩、直腸等部位用水銀溫度計來測量。這些傳統(tǒng)的方法，大部分被更安全、更衛(wèi)生的方法取代，包括肺動脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭，也可通過紅外線探測器測量鼓膜溫度。還可以用溫度敏感器測量前額皮膚溫度。,ICU中評估新發(fā)感染的關(guān)鍵因素,發(fā)熱是感染的主要表現(xiàn)。因此發(fā)熱開始即應(yīng)仔細(xì)評估，尋找感染源。評估應(yīng)該完全，包括病史。例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)該注意是否有過中樞神經(jīng)系統(tǒng)操作。同理，如果病人近來有過胃腸道手術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)該高度懷疑腹腔內(nèi)感染。,ICU中評估新發(fā)感染的關(guān)鍵因素,熟悉病史，尤其是注意可能引起發(fā)熱的原因。仔細(xì)的體格檢查。尤其是外科傷口，尋找有無壓瘡，近期行胸骨切開術(shù)的住院病人，評估胸骨的穩(wěn)定性。仔細(xì)的腹部查體。獲得近期的胸片檢查，尋找新的侵潤或擴散的證據(jù)。獲得實驗室資料。最起碼，應(yīng)該包括外周白細(xì)胞計數(shù)和血、尿培養(yǎng)。如果患者是氣管插管或氣管切開，獲取痰標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色。在一些醫(yī)院，痰是常規(guī)送培養(yǎng)的。而其他一些醫(yī)院，通過支氣管鏡或盲目的方法進(jìn)行肺泡灌洗或支氣管刷取獲得較準(zhǔn)確的微生物學(xué)依據(jù)。,ICU中評估新發(fā)感染的關(guān)鍵因素,中心靜脈導(dǎo)管大于96小時應(yīng)該拔除，并且導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)。住院病人應(yīng)用抗生素大于3天，應(yīng)該分析有無梭狀難辨桿菌的出現(xiàn)。結(jié)合病史，綜合大量的診斷依據(jù)分析，體格檢查，實驗室結(jié)果，盡管應(yīng)用盡可能合適的抗生素持續(xù)發(fā)熱，或臨床的不穩(wěn)定性。其他的操作包括胸腔穿刺術(shù)，腰椎穿刺術(shù)。影像學(xué)檢查包括腹部或心臟超聲，頭胸部、腹部的CT。,ICU病人常見的感染源,ICU病人常見的感染源,常見發(fā)熱的感染原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜外膿腫頭頸部急性化膿性腮腺炎、急性鼻竇炎、咽旁間隙和咽后間隙感染、急性化膿性耳炎心血管導(dǎo)管相關(guān)性感染、感染性心內(nèi)膜炎肺和縱膈肺炎、膿胸、縱膈炎,ICU病人常見的感染源,常見發(fā)熱的感染原因肝膽和胃腸憩室炎、闌尾炎、腹膜炎（自發(fā)性或繼發(fā)）、腹腔內(nèi)膿腫、肛周膿腫、胰腺炎、急性膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、急性病毒性肝炎 泌尿生殖系統(tǒng)細(xì)菌性或真菌性膀胱炎、腎盂腎炎、腎周膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、子宮內(nèi)膜炎、前列腺炎乳房乳腺炎、乳房膿腫皮膚和肌肉蜂窩織炎、化膿性傷口感染、壞死性筋膜炎、細(xì)菌性肌炎或肌壞死、帶狀皰疹骨骼系統(tǒng)骨髓炎,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,盡管ICU中感染因素引起的發(fā)熱較常見，大量的非感染因素引起全身炎癥反應(yīng)，也可以導(dǎo)致發(fā)熱。有些學(xué)者認(rèn)為非感染因素引起的發(fā)熱很少超過38.9 C，但是缺乏大量的數(shù)據(jù)支持。盡管如此，感染引起的發(fā)熱體溫很少超過41.1C。如果出現(xiàn)如此高溫，則應(yīng)懷疑惡性高熱，惡性綜合征或中暑。,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死心心肌梗死、心包炎,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,肺肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征的增生期肝膽和胃腸非結(jié)石性膽囊炎、急性胰腺炎、克羅恩病活動期、巨結(jié)腸病、酒精性肝炎風(fēng)濕性疾病血管炎（如多結(jié)節(jié)性動脈炎、顳動脈炎、魏格納綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能不全、嗜鉻細(xì)胞瘤,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,其他藥物反應(yīng)（藥物熱）、輸血反應(yīng)、腫瘤（尤其是淋巴瘤、肝癌、腎臟細(xì)胞癌）、惡性高熱、抗精神病藥綜合征、5-羥色胺綜合征、阿片類藥物撤藥綜合征、酒精戒斷綜合征、一過性細(xì)菌入血、創(chuàng)傷后的失活組織、血腫,降低體溫的方法,一些意見支持，發(fā)熱不能僅給退熱藥治療，因為高熱可以增強病人抵抗感染的能力。除此以外，病人接受了退熱治療，則體溫便成了不可靠的臨床參數(shù)。一些意見認(rèn)為，應(yīng)該給予發(fā)熱病人退熱藥物，包括急性冠脈綜合征的病人（如心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛），因為發(fā)熱伴隨著心動過速，可以引起心肌氧供與氧耗的失衡。有頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或中風(fēng)的病人，為了阻止溫度有關(guān)的腦氧耗增加，應(yīng)該給予退熱藥物退熱。溫度大于40C或有驚厥史的兒童也應(yīng)給予退熱藥。,ICU中評估發(fā)熱可以通過Marik法發(fā)熱的評估,感染部位及致病菌的評估,血培養(yǎng),血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱,1.至少每日一次檢查患者血管內(nèi)導(dǎo)管的皮膚出口和皮下徑路上有無炎癥或化膿征象，并注意患者是否有靜脈血栓或栓塞的征象（II)2. 導(dǎo)管穿刺點的任何膿性分泌物都需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)（II)。 3. 如果出現(xiàn)導(dǎo)管皮下徑路的感染、血栓栓塞、血管損害或膿毒性休克的征象，需要拔除血管導(dǎo)管和送培養(yǎng)，并更換部位重新置管（II級）。 4. 對于臨時的血管內(nèi)置管，如外周靜脈置管、無鞘的中心靜脈置管或動脈置管，如果考慮有導(dǎo)管相關(guān)的膿毒癥的可能（例如感染源來自細(xì)菌定植的導(dǎo)管），則需拔除全部可疑的導(dǎo)管，并取一段進(jìn)行培養(yǎng)。也需要進(jìn)行血培養(yǎng)。對于短期留置的導(dǎo)管，需取皮下5-7 cm的一段進(jìn)行培養(yǎng)以確定菌血癥的來源；對于較短的外周靜脈置管或動脈置管，需對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)；較長的中心靜脈導(dǎo)管，取皮下一段和導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)；對于肺動脈導(dǎo)管，導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管本身都需要培養(yǎng)（I級）。,肺部感染與ICU獲得性肺炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,發(fā)熱與降鈣素原,發(fā)熱是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的普遍特征，與潛在病因是感染性或非感染性無關(guān)。前降素原，多肽激素降鈣素的前體，被廣泛研究，作為循環(huán)標(biāo)志物，可以用來區(qū)分ICU的SIRS或急診病人的發(fā)熱因素是感染性還是非感染性。雖然這種方法被廣泛應(yīng)用，近來的meta分析表明他的檢驗效能很低，用降鈣素原區(qū)分重癥SIRS病人是否為感染因素是不可靠的。與這些結(jié)果相反，另外一些近來的meta分析，有較