2017前置胎盤婦產(chǎn)科護士培訓(xùn)

前置胎盤,民大附院婦婦產(chǎn)科 王亞玲,子 宮 頸,外觀宮頸管：腔內(nèi)呈梭形，較多皺襞 成年婦女長3cm 宮體宮頸 成年為21 嬰兒期為12宮頸外口：未產(chǎn)婦為圓形 已產(chǎn)婦分為上下兩唇,宮體與宮頸之間最狹窄部分 解剖學(xué)內(nèi)口：上端，解剖上狹窄 組織學(xué)內(nèi)口：下端，子宮內(nèi)膜宮頸內(nèi)膜 非孕期：1cm 妊娠期子宮下段（10-12cm）,解剖學(xué)內(nèi)口,組織學(xué)內(nèi)口,子宮峽部,定義,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段甚至下緣達到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。,正常胎盤位置與前置胎盤,病 因,1、子宮內(nèi)病變或損傷:刮宮、分娩、子宮手術(shù)史 2、胎盤面積過大:多胎 3、胎盤異常 :副、膜狀胎盤 4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩孕卵發(fā)育遲緩,分類,根據(jù)胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口關(guān)系分為三類 1完全性前置胎盤:或稱中央性前置胎盤，子 宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。 2部分性前置胎盤:子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組 織所覆蓋。 3邊緣性前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，邊 緣接近但不超過子宮頸內(nèi)口。,胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨著子宮頸管的消失和子宮頸口的逐漸擴大而改變。前置胎盤可因診斷時期而不同，如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤，臨產(chǎn)后可為部份性前置胎盤。 而原則上以入院時或處理前最后一次檢查兩者的關(guān)系作為診斷各型前置胎盤的標準，這樣有利于制定治療方案。,前置胎盤三種類型,臨床表現(xiàn),典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無痛 性反復(fù)陰道出血 特點: 初次較少 反復(fù)發(fā)作 無痛性、無誘因 半夜醒來方知倒在血泊中,妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)伸展，導(dǎo)致前置部份的胎盤部份剝離使血竇破裂出血,出血原因,出血與時間關(guān)系,出血早晚、出血多少與類型有關(guān)中央型:出血早（28周左右），出血多（嚴 重者休克）邊緣型：出血晚（3740周）出血少部份型是：介于兩者之間,體征,與出血量密切相關(guān)： 一般情況與出血量有關(guān)，出血多時可休克 （大出血時，休克，面色蒼白，脈搏細 數(shù)，血壓下降）腹部檢查：子宮大小與妊娠孕周相符，軟硬 壓痛與出血有關(guān)。易發(fā)生胎位異 常，胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死 宮內(nèi),診斷,1、病史 與癥狀：宮腔操作史，子宮內(nèi)膜 炎、多胎 2、輔助檢查：B超檢查，注意孕周大小。 如妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤位置前 置者，不能診斷前置胎盤， 只能診斷胎盤前置狀態(tài)。（妊娠中期胎盤占宮腔12 ，晚期占13 或 14 ）,診斷,3、產(chǎn)后檢查胎盤胎膜胎盤胎兒面有否血管斷裂，可提示有無副胎盤。前置部位母體面陳舊性血塊。胎盤破口距胎膜破口7cm。,鑒別診斷,胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變等,正常胎盤,異常胎盤,前置胎盤與胎盤早剝鑒別,前置胎盤 胎盤早剝 出血量 多少不等 多少不等 出血時間 間歇性 持續(xù) 腹部不適 無 常有 胎心率 正常 過快過慢或消失 凝血異常 少見 嚴重出血者DIC 相關(guān)病史 無特殊 高血壓或腹部外傷,對母兒的影響 1、下段薄，收縮差，胎盤不完全剝離，又 不能完全壓迫血竇止血 2、胎盤植入：由于蛻膜發(fā)育不良，絨毛植 入肌層，使胎盤盤剝離不 全，產(chǎn)時產(chǎn)后出血 3、貧血及產(chǎn)褥期感染 4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高,對母兒的影響,5、胎位異常 （臀位較多）,處理,根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、 產(chǎn)次、胎兒是否成熟，是否臨產(chǎn)及前置胎盤類別綜合作出決定處理原則：抑制宮縮 止血 糾正貧血 預(yù)防感染,適應(yīng)于34周，體重2000克，胎兒成活，陰道出血不多，一般情況良好的孕婦 1、左側(cè)臥位，絕對臥床休息，間斷吸氧 2、心態(tài)平靜，藥物鎮(zhèn)靜，觀察陰道出血 3、禁止陰道檢查及肛診 4、糾正貧血（嚴重者反復(fù)多次輸血）胎兒 心電監(jiān)護,處理期待治療,5、宮縮抑制劑 ： 25%硫酸鎂60 ml+5%GS1000ml靜 滴 12克/小時，首次用負荷劑量16ml 加入5%GS 250ml半小滴完，鹽酸利托君、硫酸舒喘靈6、促胎肺成熟促胎肺成熟 34周，地塞米 松510mg/次，靜推，每日2次，連用23天。,處理期待治療,指征：出血多至休克者； 36周以上者； 胎肺成熟者； 未達36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者方式： 剖宮產(chǎn) 陰道分娩,終止妊娠,終止妊娠,1、剖宮產(chǎn) 中央性前置胎盤：大量出血 部分性、邊緣性前置胎盤:出血較多，胎 頭浮，短時間內(nèi)不能陰道分娩； 胎心音異常。,剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過500 ml,因出血切除子宮者達4-5%,故需備血，防感染，做好產(chǎn)后出血，新生兒搶救準備，由有經(jīng)驗的老醫(yī)師手術(shù)。術(shù)前B超檢查定位胎盤位置排除胎盤植入術(shù)中切口避開胎盤，促進子宮收縮，必要時結(jié)扎子宮動脈，髂內(nèi)動脈、切除子宮,剖宮產(chǎn)注意事項,2、陰道分娩: 適應(yīng)癥：邊緣性前置胎盤，陰道出血不 多，估計