護(hù)理查房報(bào)告

護(hù)理查房,責(zé)任護(hù)士：XX輔導(dǎo)老師：XX,護(hù)理查房,一、一般資料,科室：外四科 床號(hào):X床 姓名：XXX性別：男 年齡：X歲 入院時(shí)間：X年X月X日X步行入院 發(fā)病節(jié)氣：夏至入院診斷中醫(yī)診斷：肺痿病 痰濁阻肺西醫(yī)診斷： 1、右肺占位性質(zhì)待查 2、冠心病 、 心房纖顫、心功能II級(jí) 3、2型糖尿病 4、腎功能損害查因,病 因：脾胃受損，脾胃虛弱則運(yùn)化失職病 機(jī)：痰濁阻肺病 位：肺病 性：屬實(shí) 治 則 : 治以理氣化痰、活血散瘀，方用化痰逐瘀湯加減主 訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變1月余,現(xiàn)病史：,1月余前在單位例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影，未行特殊處理，建議至上級(jí)醫(yī)院就診，遂至柳州市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，住院期間曾診斷“腎功能損害查因”，予“金水寶膠囊、海昆腎喜膠囊、碳酸氫鈉片”口服對(duì)癥處理，行胸部CT檢查提示感染可能，予“左氧氟沙星”抗感染等對(duì)癥支持治療，后復(fù)查胸部CT考慮為腫瘤性病變可能性更大，經(jīng)心胸外科醫(yī)師會(huì)診后建議至心胸外科行手術(shù)治療，患者經(jīng)對(duì)癥支持治療后病情平穩(wěn)出院?，F(xiàn)患者及其家屬為求進(jìn)一步治療再次至柳州市中醫(yī)醫(yī)院門診就診，建議住院治療，遂門診擬診“肺痿病”收入心胸外科住院治療。入院癥見：無咳嗽、咳痰，無胸悶胸痛，無氣緊氣促，無咯血及呼吸困難，無發(fā)熱畏寒，無潮熱盜汗，無聲音嘶啞，無頭暈頭痛，無心慌心悸，無惡心嘔吐，無呃逆反酸，無腹脹腹痛，納寐可，二便調(diào)，病后體重未見明顯變化。入院后予二級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查對(duì)癥處理。,30余年前因“甲肝”在羅城供電局單位醫(yī)院治療，后病情好轉(zhuǎn)，自訴監(jiān)測(cè)肝功能正常；有20余年“結(jié)核性心包炎”病史，1996年在柳州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療（具體不詳），后順利出院；5年余前在柳州市中醫(yī)醫(yī)院診斷“2型糖尿病”，平素規(guī)律服用“阿卡波糖”治療，自訴血糖控制尚可；2年余在柳州市中醫(yī)醫(yī)院診斷“冠心病”，平時(shí)規(guī)律服用阿司匹林、福辛普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯、呋塞米等治療。否認(rèn)高血壓病、腦血管病等病史，否認(rèn)傷寒病史，否認(rèn)地方史，否認(rèn)重大外傷與其他手術(shù)史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。,既往史：,一般生命體征：T 36.8 P 84次/分 R 20次/分 Bp 123/81mmHg.,（一）、護(hù)理體檢,二、檢查,（二）、?？茩z查,患者臥入未能測(cè)量身高，神志清楚，精神可，頸軟，雙肺呼吸音稍減弱，右肺較左肺明顯，未聞及明顯干濕性啰音，聽診心率88次/分，心律不齊，心音尚有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦；無腹部靜脈顯露曲張；腹肌柔軟；腹部無壓痛；無反跳痛；腹部無觸及包塊。肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。脊柱及四肢無明顯畸形，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈沉。胸廓對(duì)稱無明顯畸形，胸部正中可見一長(zhǎng)約20cm陳舊性手術(shù)瘢痕，胸壁無明顯壓痛，未及皮下捻發(fā)感，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音稍減弱，右肺較左肺明顯，未聞及明顯干濕性啰音。,（三）、輔助檢查,2017年06月20日-22日，柳州市中醫(yī)醫(yī)院）胸部增強(qiáng)CT：1.考慮右肺下葉感染性病變，建議治療后復(fù)查；2.右側(cè)少量胸腔積液；3.心影增大。痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。腎功能：肌酐164.2umol/L，尿素氮10.88mmol/L，血尿酸629umol/L，內(nèi)生肌酐清除值40ml/min；甲胎蛋白0.64ng/ml，CEA3.95ng/ml，CA-12554.46u/ml，CA-15310.75u/ml，CA-5059.65U/ml，CA-19913.32u/ml，T-PSA0.89ng/ml；泌尿系B超：左腎囊腫，前列腺鈣化，右腎、膀胱彩超檢查未見異常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。雙腎血管彩超未見異常。心電圖：1、心房撲動(dòng)（不規(guī)則房室傳導(dǎo)）2、T波改變。（2017年06月27日）復(fù)查胸部CT：右肺下葉含氣囊磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，周圍血管增粗；現(xiàn)考慮為腫瘤性病變可能性更大，右側(cè)胸腔積液較前稍增多；余所示征象改變不大。,根據(jù)患者病史.癥狀.體征，結(jié)合輔助檢查.患者診斷明確.有手術(shù)指征.于7月7日8：30在全麻下行” 右側(cè)胸腔鏡探查、右肺上葉楔形切除或是肺癌根治、淋巴結(jié)清掃，或中轉(zhuǎn)開胸術(shù).”于當(dāng)天14:45送返外ICU.患者全麻未醒，帶入氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，帶入右側(cè)胸管.胸部術(shù)口敷料清潔.水柱波動(dòng)2-4cm 術(shù)日上胸管引出暗紅色液1000ml,均無氣泡溢出. 心電監(jiān)護(hù) 示竇性心律.生命體征平穩(wěn). 術(shù)后予抗感染.化氮.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).止痛.對(duì)癥支持治療。20:30出現(xiàn)呼吸急促、心率增快，心電監(jiān)護(hù)提示心率約150次/分，呼吸約25次/分，血壓約89/60mmHg,SPO295%，患者煩躁不安，聽診可聞及雙側(cè)中下肺較多濕性啰音，以右側(cè)明顯，患者術(shù)后尿量少約17ml/h，右側(cè)胸管引流量850ml，顏色為暗紅色液，患者呼吸困難、心率快考慮急性心衰可能，不除外ARDS，立即予丙泊酚鎮(zhèn)靜，西地蘭0.2mg靜脈注射強(qiáng)心，呋塞米5mg靜脈注射利尿處理，目前考慮急性心衰發(fā)作、心源性休克立即按急性心衰處理：靜脈推注嗎啡、甲強(qiáng)龍、速尿、靜脈微量泵多巴酚丁胺強(qiáng)心、利尿、抗心衰等搶救，并且給予力月西及丙泊酚鎮(zhèn)靜、減少心肌氧耗處理。經(jīng)上述處理后患者血壓持續(xù)低下，約64-69/30-36mmHg，無尿，立即給予去甲腎上腺素（1.4ug/kg.min)+腎上腺素(0.7ug/kg.min)升壓處理?；颊吆粑M(fèi)力，給予纖維支氣管鏡檢查患者氣道，以除外患者術(shù)后氣道出血致氣道堵塞所致的呼吸困難。纖支鏡下可見各段支氣管較多血性分泌物，氣管壁充血水腫。繼續(xù)輸入血漿、紅細(xì)胞及血小板以補(bǔ)充血容量及改善凝血功能，減少術(shù)口出血。,三、診療護(hù)理經(jīng)過,術(shù)后第一天,右胸管暗紅色血性液1450ml, 患者藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，。經(jīng)口氣管插管接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸，未見呼吸急促。全身皮膚濕冷，頭部見汗出，四肢肢端冷。留置右側(cè)胸腔閉式引流管，見紅色胸水引出，引流管水柱波動(dòng)良好。四肢不溫。入量3507.5ml，出量2875ml，尿量1370ml，胸腔閉式管引流出淡紅色液1450ml。查體：2017-07-08:7AM體溫:39脈搏:119次/分呼吸:17次/分（機(jī)械通氣）心率:124次/分血壓:130/74mmhg;SPO298%。藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，夜間患者出現(xiàn)兩肺大量濕性啰音，氣管內(nèi)可吸出泡沫痰，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，經(jīng)強(qiáng)心利尿后癥狀有改善，目前患者仍有皮膚濕冷，循環(huán)不穩(wěn)定，乳酸顯著升高，心源性休克仍存在，患者心衰及心源性休克考慮與既往較多基礎(chǔ)疾病有關(guān)，治療上主要予適當(dāng)補(bǔ)液，血管活性藥物維持循環(huán)保證灌注，強(qiáng)心改善循環(huán)，控制液體輸入速度及液體量等綜合治療。,術(shù)后第三天,.術(shù)后第三天，一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，無高燒或劇烈咳嗽咳痰，仍予舒芬太尼靜脈泵入止痛，持續(xù)泵入去甲腎上腺素、多巴酚丁胺維持循環(huán)，胸管引出175ml淡紅色液，咳嗽時(shí)胸管無氣泡溢出，右側(cè)胸腔內(nèi)引流量逐漸減少，提示無活動(dòng)性出血，醫(yī)囑予停用白眉蛇毒血凝酶及氨甲環(huán)酸，繼續(xù)予控制液體入量，減輕心臟前負(fù)荷?；颊哐h(huán)仍有不穩(wěn)定，心源性休克未完全糾正，可加用烏司他丁穩(wěn)定循環(huán)處理。乳酸正常，患者無胃腸道疾病，今日予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小劑量泵入，維護(hù)胃腸道功能及保護(hù)腸道粘膜，預(yù)防腸道細(xì)菌移位。繼續(xù)予出入負(fù)平衡，根據(jù)尿量、CVP等情況調(diào)整CRRT超濾量及輸液速度，緩慢脫水以保持負(fù)平衡。繼續(xù)予甲潑尼龍減輕滲出。并定時(shí)使用西地蘭強(qiáng)心，減慢心室率等處理。,術(shù)后第四天,患者藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼喚可點(diǎn)頭示意，仍經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)泵入去甲腎上腺素、多巴酚丁胺維持血壓。 留置右側(cè)胸腔閉式引流管，見淡紅色胸水引出，引流管水柱波動(dòng)良好。持續(xù)血液凈化治療，4小時(shí)入量2496.1ml，出量3573ml，尿量405ml，胸腔閉式管引流出淡紅色液150ml，CRRT超濾2980，負(fù)平衡1077ml。持續(xù)泵入去甲腎上腺素、多巴酚丁胺維持血壓，藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。繼續(xù)予輸注血漿、冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。,術(shù)后第五天,患者藥物鎮(zhèn)痛，意識(shí)清楚。仍經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)泵入多巴酚丁胺維持血壓，血壓維持平穩(wěn)。留置右側(cè)胸腔閉式引流管，見淡紅色胸水引出，引流管水柱波動(dòng)良好，24小時(shí)入量2098.1ml，出量2137ml，尿量445ml，胸腔閉式管引流出淡紅色液250ml，CRRT超濾1300，負(fù)平衡80ml。持續(xù)血液凈化治療，患者病情較平穩(wěn)。,13/7 10:25脫機(jī)拔管記錄 患者通過SBT試驗(yàn)，于10:20順利脫機(jī)拔管，拔管后患者呼吸平順，無不適主訴。14/7 患者神清，予雙鼻塞給氧，呼吸稍促。時(shí)有咳嗽，咳血性粘痰。留置右胸腔閉式管引流出暗紅色液850ml，引流管水柱波動(dòng)良好，咳嗽時(shí)無氣泡逸出。 15/7 患者神清，予雙鼻塞給氧，呼吸平順。時(shí)有咳嗽，咳血性粘痰。留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引流出暗紅色液450ml，16/7患者神清，呼吸平順。時(shí)有咳嗽，咳血性粘痰。10:00轉(zhuǎn)心胸外病房繼續(xù)治療。留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引流出暗紅色液675ml。17/7留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引流出暗紅色液400ml。18/7留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引流出暗紅色液360ml。19/7 留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引流出暗紅色液600 ml。20/7 留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引流出暗紅色液 560ml。,P1情志改變：焦慮、疼痛與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。 入院后熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生、護(hù)士的姓名。予耐心講解手術(shù)的重要性及方式，及主管醫(yī)生的手術(shù)水平，使患者安心接受。鼓勵(lì)患者家屬的關(guān)懷和照顧，提供良好的精神支持。操作前后均做好健康教育及告知制度。介紹同室病友，消除陌生感。 P2知識(shí)缺乏與不了解術(shù)前術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)有關(guān)。 指導(dǎo)患者戒煙戒酒指導(dǎo)患者聯(lián)系咳嗽、及深呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練床上排便,四、術(shù)前護(hù)理診斷及措施,1P 舒適狀態(tài)的改變：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及放置引流管有關(guān)。I：注意觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，給予相應(yīng)處理措施后的效果。 保持病室安靜，光線柔和，翻身及治療護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔。 做好鎮(zhèn)痛護(hù)理。,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,2P：低效性呼吸形態(tài) 與手術(shù)肺部創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛有關(guān)。I ：予雙鼻導(dǎo)管給氧，改善患者缺氧狀況。 密切觀察生命體征，特別是呼吸和氧飽和的變化，同時(shí)注意觀察患者意識(shí)、面色、口唇及肢端色澤等，必要時(shí)抽血?dú)饧皶r(shí)了有無低氧血癥。 給予呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，或予肺部體療，霧化吸入，氣管按壓和吸痰等方法輔助患者排痰。 備好吸痰管，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止窒息.若出現(xiàn)肺不張嚴(yán)重呼吸困難，可行纖支鏡吸痰或氣管插管。,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,3P:潛在并發(fā)癥：肺炎 肺不張 感染 出血 肺水腫、心律失常I：肺炎,肺不張：鼓勵(lì)患者深呼吸及有效排痰，協(xié)助患者翻身、拍背，術(shù)后第二日鼓勵(lì)患者吹氣球行肺部功能鍛煉，預(yù)防肺不張。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，盡早下床走動(dòng)，減少肺部感染的發(fā)生嚴(yán)密觀察患者的生命體征，術(shù)口敷料情況，引流液的色質(zhì)量，遵醫(yī)囑用止血藥，保證有效循環(huán)，若可疑出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及做好再次止血的準(zhǔn)備。肺水腫：遵醫(yī)囑控制液體入量，避免輸液過快、過量而出現(xiàn)肺水腫。控制循環(huán)，液體輸入速度，出入量。,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,3P:潛在并發(fā)癥：肺炎 肺不張 感染 出血 肺水腫、心律失常I：肺炎,肺不張：鼓勵(lì)患者深呼吸及有效排痰，協(xié)助患者翻身、拍背，術(shù)后第二日鼓勵(lì)患者吹氣球行肺部功能鍛煉，預(yù)防肺不張。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，盡早下床走動(dòng)，減少肺部感染的發(fā)生嚴(yán)密觀察患者的生命體征，術(shù)口敷料情況，引流液的色質(zhì)量，遵醫(yī)囑用止血藥，保證有效循環(huán)，若可疑出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及做好再次止血的準(zhǔn)備。肺水腫：遵醫(yī)囑控制液體入量，避免輸液過快、過量而出現(xiàn)肺水腫?？刂蒲h(huán)，液體輸入速度，出入量。,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,術(shù)前護(hù)理診斷及措施,4P：營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量 予手術(shù)疼痛創(chuàng)傷有關(guān)。I：告知患者術(shù)后增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，進(jìn)食清淡易消化高蛋白營(yíng)養(yǎng)豐富的食物 告知家屬為患者提供其喜歡的飲食，多給予親情關(guān)懷 遵醫(yī)囑補(bǔ)液,術(shù)前護(hù)理診斷及措施,5P睡眠形態(tài)紊亂：失眠 與手術(shù)后疼痛及體位有關(guān)I：做好鎮(zhèn)痛護(hù)理，可遵醫(yī)囑予舒樂安定2片口服或予安定注射液肌注。 夜間可稍搖低床頭，以患者舒適為度，保證患者充足睡眠。 經(jīng)常協(xié)助患者變化體位，保持床單元清潔舒適,術(shù)前護(hù)理診斷及措施,6P 生活自