職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)概論2

1,第二節(jié) 勞衛(wèi)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與研究方法,生理學(xué)、臨床診斷、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、毒理學(xué)、流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等；職業(yè)生理學(xué)、職業(yè)心理學(xué)、職業(yè)工效學(xué)。,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),職業(yè)病的發(fā)生是以現(xiàn)場(chǎng)暴露為前提，現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)的調(diào)查極為重要。流行病學(xué)（Epidemiology）研究人群中疾病、健康狀況的分布及其決定因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),What is the problem? Who has it? Why do they have it?What can I do about it?職業(yè)流行病學(xué)（Occupational epidemiology）研究職業(yè)人群中健康與疾病的分布以及影響分布的因素，并研究其監(jiān)測(cè)、控制與預(yù)防措施的科學(xué)。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),研究方法職業(yè)流行病學(xué),職業(yè)環(huán)境的特點(diǎn)，使職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：（1）研究人群穩(wěn)定，可通過就業(yè)記錄收集職業(yè)史資料；（2）職業(yè)暴露明確，有利于發(fā)現(xiàn)和確定職業(yè)暴露的劑量-反應(yīng)關(guān)系；（3）職業(yè)人群的健康監(jiān)護(hù)資料可提供連貫的健康狀況資料。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),職業(yè)流行病學(xué)的用途：（1）可發(fā)現(xiàn)職業(yè)性有害因素對(duì)健康的影響；（2）闡明職業(yè)性損害在人群中的分布、發(fā)生和發(fā)展規(guī)律；（3）為制定、修訂職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)；（4）評(píng)價(jià)職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病防治工作質(zhì)量及其預(yù)防措施的效果。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)的基本步驟,研究方法職業(yè)流行病學(xué),1、明確調(diào)查目的 a.調(diào)查致病原因； b.闡明致病條件； c.尋找暴露的劑量效應(yīng)關(guān)系； d.評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果。2、確定研究對(duì)象和對(duì)照人群及樣本量 內(nèi)對(duì)照、外對(duì)照、自身對(duì)照；樣本量。,3、確定暴露和結(jié)局的定義 暴露水平、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)4、確定研究類型 cross-section, case-control, cohort5、表格設(shè)計(jì),研究方法職業(yè)流行病學(xué),橫斷面調(diào)查 在職業(yè)衛(wèi)生中應(yīng)用最多，是指在某一較短的特定時(shí)間內(nèi)一次性調(diào)查接觸職業(yè)性有害因素者的健康狀況，并與不接觸組進(jìn)行比較，以研究接觸與健康損害的關(guān)系。 了解職業(yè)損害的存在、分布范圍及危害程度，提示所研究的職業(yè)性有害因素與職業(yè)性病傷的病因假設(shè)。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),優(yōu)點(diǎn)：花費(fèi)少、獲得結(jié)果迅速；缺點(diǎn)：不能進(jìn)行時(shí)間上因果聯(lián)系的分析；對(duì)罕見的、病程短的職業(yè)性病傷不合適。注意以下問題：1、健康工人效應(yīng)（Healthy worker effect） 例如調(diào)查噴漆的職業(yè)暴露與患支氣管哮喘的關(guān)系。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),2、時(shí)間關(guān)系 暴露與結(jié)局的先后關(guān)系難以確定。3、病程因素 病程短的職業(yè)病不易發(fā)現(xiàn)，病程長(zhǎng)的疾病易引起偏高估計(jì)。4、解釋患病率資料需謹(jǐn)慎,研究方法職業(yè)流行病學(xué),應(yīng)注意問題：1、兩組除觀察因素外其他條件的均衡性；2、兩組的調(diào)查項(xiàng)目必須完全相同，用同一方法同時(shí)進(jìn)行；3、下因果關(guān)系結(jié)論要慎重。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),病例對(duì)照研究 多為回顧性調(diào)查，是指根據(jù)現(xiàn)有資料，選定發(fā)病人群作為case，選擇未發(fā)病人群作為control，比較兩組中暴露出現(xiàn)頻率的不同，以探索可能的病因。優(yōu)點(diǎn)：耗時(shí)短、易執(zhí)行、較經(jīng)濟(jì)，對(duì)于發(fā)病率低得疾病尤為適用。缺點(diǎn)：回憶偏倚，論證因果能力較弱,研究方法職業(yè)流行病學(xué),上海市嘉定區(qū)機(jī)械行業(yè)職業(yè)傷害危險(xiǎn)因素的職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查研究,15,目的：分析上海市嘉定區(qū)某機(jī)械制造企業(yè)職工職業(yè)傷害發(fā)生的特點(diǎn)，找出可能引起機(jī)械制造企業(yè)職工職業(yè)傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,16,6、質(zhì)量控制 SOP、雙錄入等。7、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及報(bào)告撰寫。研究類型？研究對(duì)象？對(duì)照人群？暴露？結(jié)局？,研究方法職業(yè)流行病學(xué),研究類型：case-control研究對(duì)象：該企業(yè)從事一線工作的職工。 病例組：2011 年 1 月 1 日12 月 31 日期間發(fā)生了職業(yè)傷害的職工，495例。 對(duì)照組：以本廠未發(fā)生工傷的生產(chǎn)一線的職工為對(duì)照，按對(duì)照與病例同班組同工種的原則，共選取 990 例為對(duì)照組。,18,結(jié)局：職業(yè)傷害。符合職業(yè)傷害判定標(biāo)準(zhǔn)中的一 類( 或以上) 條件。暴露：可能的危險(xiǎn)因素。性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶籍所在地、就業(yè)類型、飲酒、吸煙、工種、工齡、身高、體重、月收入、健康情況、睡眠情況、精神狀況。質(zhì)量控制,19,表 1 上海市嘉定區(qū)某機(jī)械制造企業(yè)病例組與對(duì)照組的人口學(xué)特征人( %) ,20,21,以飲酒史為例，OR值如何計(jì)算？,22,23,隊(duì)列研究 多為前瞻性研究，是指選擇暴露和非暴露兩組人群，追蹤各自的發(fā)病結(jié)局，比較其差異，以檢驗(yàn)病因假設(shè)。優(yōu)點(diǎn)：直接獲得兩組的率、直接估計(jì)危險(xiǎn)度、驗(yàn)證病因能力強(qiáng)；缺點(diǎn)：耗費(fèi)大、失訪偏倚、不適合發(fā)病率低的疾病。,研究方法職業(yè)流行病學(xué),溫石棉與肺癌二十七年追蹤研究,目的：探討職業(yè)環(huán)境下溫石棉接觸與全因死亡、癌癥（尤其肺癌）間的關(guān)系。研究類型？研究對(duì)象？對(duì)照人群？暴露？結(jié)局？,25,Cohort研究對(duì)象：某石棉廠1972年1月1日工資在冊(cè)、工齡滿1年、沒有明顯心肺疾患的男性工人，共515例。對(duì)照：同一地區(qū)但無石棉污染的儀表廠1972年1月1日工資在冊(cè)、工齡滿1年、沒有明顯心肺疾患的男性工人，共650例。兩廠除石棉塵外，在地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)環(huán)境和廠的規(guī)模等大體一致。,26,暴露：每隔4年在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定粉塵（重量法）1次。結(jié)局：全腫瘤，由公立醫(yī)院診斷。含肺癌、肝癌、胃癌、腸癌等。,27,28,為什么采用幾何均數(shù)？,暴露組515人，死亡140人，其中惡性腫瘤50人，含肺癌22人。對(duì)照組650人，死亡42人，其中惡性腫瘤11人，含肺癌3人。請(qǐng)計(jì)算溫石棉暴露的全因死亡RR。,29,30,全因死亡：暴露組 p1 = 140/515，對(duì)照組 p0 = 42/650RR = p1/p0 = 4.21下一步如何分析？,Logistic 回歸Cox 回歸,31,毒理學(xué)（toxicology） 研究外源化學(xué)物對(duì)生物體損害作用及其機(jī)制的科學(xué)。注意：1、不包括有益作用（如營(yíng)養(yǎng)作用）； 2、內(nèi)源化學(xué)物：機(jī)體內(nèi)已存在的和代謝過程中所形成的產(chǎn)物或中間產(chǎn)物。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),研究?jī)?nèi)容：1、有害因素毒性；2、靶器官毒理；3、劑量（或強(qiáng)度）-效應(yīng)關(guān)系。職業(yè)毒理學(xué)（occupational toxicology） 研究職業(yè)性有害因素對(duì)接觸人群產(chǎn)生健康損害的交互作用，包括：有害因素對(duì)機(jī)體的作用（損傷）、機(jī)體對(duì)有害因素的作用（抗損傷）。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),職業(yè)毒理學(xué)的研究?jī)?nèi)容1、職業(yè)性有害因素在環(huán)境中的基本特性 化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)，決定了職業(yè)人群是否容易發(fā)生職業(yè)危害及危害的嚴(yán)重程度。 例如：三價(jià)無機(jī)砷的毒性大于五價(jià)無機(jī)砷，鉻鹽中六價(jià)鉻的致癌性最強(qiáng)。此外，固態(tài)物質(zhì)的分散度、液態(tài)化學(xué)物在脂/水中的分配系數(shù)、物質(zhì)的熔點(diǎn)沸點(diǎn)等均有影響。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),固態(tài)物質(zhì)分散度（物質(zhì)被粉碎的程度）致纖維化、致癌性、病變時(shí)間 石棉肺：直閃石棉鐵石棉溫石棉青石棉液體化學(xué)物的脂/水分配系數(shù)決定經(jīng)皮膚中毒的可能性。,2、作業(yè)環(huán)境對(duì)職業(yè)危害的影響 環(huán)境狀態(tài)的不同對(duì)化學(xué)物發(fā)生中毒也有很大作用。 例如：高溫季節(jié)汞接觸的工人，體征比常溫時(shí)高出23倍。汞蒸發(fā)加速、機(jī)體代謝和呼吸加快。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),3、從業(yè)人員個(gè)體易感性與職業(yè)危害程度的關(guān)系 從業(yè)人員的不同個(gè)體狀況可導(dǎo)致在同一作業(yè)環(huán)境中機(jī)體損害的差異較大：個(gè)體遺傳特性，尤其是對(duì)毒物代謝的基因多態(tài)性。 例如：HCY的代謝與多種疾病和毒物的甲基化關(guān)系密切，MTHFR C667T。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),職業(yè)毒理學(xué)的研究方法1、體外細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)：簡(jiǎn)單、快速，在初步評(píng)價(jià)與鑒定有害因素有一定的用途。致癌物篩選的短期實(shí)驗(yàn)：基因突變實(shí)驗(yàn)、染色體畸變?cè)囼?yàn)、原發(fā)性DNA損傷實(shí)驗(yàn)。2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：對(duì)確定外源性毒物的有毒效應(yīng)是不可缺少的手段。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),3、職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查和志愿受試者實(shí)驗(yàn)研究：作業(yè)環(huán)境接觸水平監(jiān)測(cè)、置業(yè)人群健康效應(yīng)觀察、疾病譜調(diào)查。a. 動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果和人體狀況有著難以逾越的種屬差異；b. 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查又有眾多混雜因素不易排除;c. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、志愿者觀察和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查工作的緊密結(jié)合、資料綜合分析。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),職業(yè)毒理學(xué)的實(shí)際應(yīng)用1、識(shí)別職業(yè)有害因素：新職業(yè)性有害因素的的危害程度或毒性、劑量（或強(qiáng)度）-效應(yīng)關(guān)系等，需要毒理學(xué)提供研究數(shù)據(jù)。2、評(píng)價(jià)職業(yè)有害因素：職業(yè)人群的健康危險(xiǎn)度評(píng)定，包括危害鑒定、劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)定、人群接觸評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)度特征描述。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),職業(yè)毒理學(xué)研究的不確定性1、種屬差異：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與人在基因數(shù)量、結(jié)構(gòu)等不同，導(dǎo)致對(duì)職業(yè)有害因素的反應(yīng)敏感性不同，甚至有時(shí)存在著質(zhì)的差別。采用兩種或兩種以上的動(dòng)物盡可能選擇與人對(duì)職業(yè)有害因素作用相似的動(dòng)物動(dòng)物不能訴說主觀感覺：疼痛、腹脹、疲乏、頭昏、眼花、耳鳴等。,研究方法職業(yè)毒理學(xué),2、毒物作用方式不同作用劑量或強(qiáng)度、方式與途徑的不同進(jìn)一步導(dǎo)致外推的不確定性。為了尋求毒作用的靶器官，往往選用較大的染毒劑量在相對(duì)少量的