急癥處理原則

急癥處理原則,南充中心醫(yī)院張志華,急癥概念 急癥是急性發(fā)作的威脅病人生命的危重病癥，開(kāi)展急危重癥病人的綜合救治和研究，使患者生命體征在較短的時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)正常的醫(yī)學(xué)論理和技能，是我們急救醫(yī)學(xué)的核心。,當(dāng)前國(guó)內(nèi)急救醫(yī)療大致有四種定位：即BLS（基本生命支持），ALS（高級(jí)生命支持），急診科常規(guī)和急診監(jiān)護(hù)病房常規(guī)。,急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)的區(qū)別：,部分急癥處理原則,急性呼吸窘迫綜合征,ARDS,ARDS,概念-ARDS是急性呼吸衰竭的一種類型。由多種原因引起的以急性進(jìn)行性呼吸窘迫和低氧血癥的綜合征。發(fā)病率我國(guó)尚缺乏統(tǒng)計(jì)，死亡率高達(dá)4070%。近年由于多種檢測(cè)手段的應(yīng)用，發(fā)病率日益增高。預(yù)后少部分死于呼吸衰竭或頑固性低氧血征，大多死于全身感染和多臟器功能衰竭。,ARDS病因,創(chuàng)傷、骨折后脂肪栓塞、燒傷、顱腦損傷休克嚴(yán)重感染吸入有毒氣體誤吸藥物過(guò)量,ARDS病理生理,肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)。肺小血管收縮、肺循環(huán)阻力增加肺泡膜增厚及形成透明膜,臨床特點(diǎn)及診斷,有致病因素迅速出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分，吸氧不能改善癥狀胸片斑片狀陰影難以改善的低氧血癥，血氧分壓低于60mmHg,ARDS治療,糾正缺氧 吸高濃度氧5060% 通氣方式是呼氣末正壓通氣（PEEP）消除肺泡和肺間質(zhì)水腫 嚴(yán)格控制入液量，要求出入液量呈輕度負(fù)平衡（-500-1000毫升）早期輸入晶體液為宜，以免加重肺泡和肺間質(zhì)水腫 。改善肺循環(huán)障礙 適當(dāng)運(yùn)用血管擴(kuò)張劑、肝素等以改善肺微循環(huán)障礙。糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂 早期呼吸性堿中毒，晚期代謝性酸中毒。預(yù)防和控制并發(fā)癥,休 克,shock,概念是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、所引起的代謝障礙和細(xì)胞急性缺氧受損的病理過(guò)程和臨床綜合征。休克的本質(zhì)有效循環(huán)血量減少。,【概述】,有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存與肝、脾、淋巴血竇或停滯與毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴: 充足的血容量； 有效的心排出量； 完整的周圍血管張力。這三因素中，任何一因素改變超過(guò)人體的代償功能，造成有效循環(huán)血量減少休克。,【休克分類】,低血容量休克（出血性休克，創(chuàng)傷性休克）發(fā)生于出血、喪失血漿、體液、電解質(zhì)等。感染性休克 發(fā)生于嚴(yán)重感染，微循環(huán)血液滯留。心源性休克 心排出量減少。神經(jīng)源性休克;過(guò)敏性休克;最常見(jiàn):低血容量休克;感染性休克,【病理生理】,關(guān)于休克的病理生理，公認(rèn)的微循環(huán)改變研究。以我國(guó)醫(yī)學(xué)專家修瑞娟最為突出，她發(fā)現(xiàn)了各級(jí)微動(dòng)脈自律運(yùn)動(dòng)的相互關(guān)系和變化規(guī)律，并證明了微動(dòng)脈自律運(yùn)動(dòng)是以波浪式傳播的。她總結(jié)了微循環(huán)自律運(yùn)動(dòng)中頻率和振幅的變化規(guī)律，提出了微循環(huán)對(duì)器官組織灌注的新論點(diǎn)海濤式灌注。,一、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期(休克代償期)微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)微循環(huán)衰竭期(休克失代償期),二、代謝的改變,1、 交感腎上腺系統(tǒng)興奮 釋放正（付）腎上腺素。作用于 四肢皮膚，肌肉收縮，將外周血液驅(qū)向中心循環(huán) ，保證心、腦灌流；作用于心臟,心肌收縮力增加、心率增加 2、 腎素加壓素醛固酮系統(tǒng)興奮作用于腎 ， 水鈉重吸收 ， 水、鈉潴留，尿量下降 3、 組織間液被回吸收到血管腔內(nèi)，起自體輸液作用。 4、 肝血流減少，處理乳酸能力下降， 乳酸增加 ，腎血流減少，腎排酸能力下降， 代謝性酸中毒,三、重要器官的繼發(fā)性損害。,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），是休克的重要致死原因。多發(fā)生與休克持續(xù)10小時(shí)以上，尤以感染性休克易發(fā)生。肺、腎最先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 肺休克肺（ARDS） 腎休克腎（急性腎功能衰竭） 心急性心功能衰竭,腸道在休克中的作用：,目前認(rèn)為腸道在休克的病理生理改變過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。腸道作為創(chuàng)傷和休克后細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要器官之一，也日益受到人們的關(guān)注。腸道功能障礙可以是休克的一個(gè)癥狀，但同時(shí)也是休克加重的一個(gè)重要因素。被認(rèn)為是不可逆性休克和MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”,【臨床表現(xiàn)】,一、休克早期（代償期）：相當(dāng)微循環(huán) 收縮期,失血量未超過(guò)20%(800ml以下),機(jī)體處于代償期精神緊張、興奮、煩躁不安;面色蒼白、四肢濕冷;脈搏增快、呼吸增快;血壓正常或稍高(SBP:Nor;DBP)、脈壓縮小(PP );尿量正?；驕p少。,【臨床表現(xiàn)】,二、休克中期（失代償期）：相當(dāng)微循環(huán)擴(kuò)張期表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；口唇肢體發(fā)紺、四肢濕冷；脈搏細(xì)速(100-200次/分)；主要表現(xiàn)：血壓下降(SBP12KPa ;PP2.67KPa; SBP下降.KPa)、脈壓下降；尿量減少或無(wú)尿。三、休克晚期（衰竭期）：相當(dāng)于DIC期,【診斷和監(jiān)測(cè)】,一、早期診斷 關(guān)鍵是想到它發(fā)生的可能性，對(duì)大量失血、失水、嚴(yán)重?fù)p傷或感染的病人均應(yīng)該考慮到休克發(fā)生的可能性。1、 沒(méi)有想到它發(fā)生的可能性2、 觀察不仔細(xì),二、休克的監(jiān)測(cè) 近年來(lái)，國(guó)外醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家都非常重視重危病人的監(jiān)護(hù)，廣泛建立了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）、呼吸監(jiān)護(hù)室（RCU）以及外科創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室等。由于監(jiān)護(hù)室配備有各種現(xiàn)代化儀器設(shè)備，正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，故救治成功率較高,休克監(jiān)護(hù)的目的,肯定診斷 病情演變指導(dǎo)治療,（一）、一般監(jiān)測(cè).神志改變2.皮膚色澤、溫度3.生命體征:BP、P、R、T休克指數(shù)脈率/收縮壓（mmHg）可以幫助判斷有無(wú)休克及程度0.5:無(wú)休克1.01.5:存在休克2.0以上:嚴(yán)重休克,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),4.尿量與尿比重: 反映腎灌注及全身容量是否足夠的敏感指標(biāo)尿量25ml / h,尿比重高:血容量不足血壓正常,尿量少,尿比重低:可能已發(fā)生急性腎功能衰竭尿量穩(wěn)定在30ml/ h以上,表示休克糾正,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),（二）、特殊監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP） 512cmH2,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),附表 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),、心排出量和心臟指數(shù)、血氧飽和度、血?dú)夥治觥wam-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和氧供氧耗的變化、Starling曲線的應(yīng)用,（1）、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP1022mmHg）和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP615.5mmHg） ，能反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室壓。（2）、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：心排出量是心率和每搏排出量的乘積；單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)。（3）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓；動(dòng)脈血二氧化碳分壓；動(dòng)脈血PH值。（4）、 動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),（5）、DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L；（2）纖維蛋白原少于1.5g/L；（3）凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上。（6）、經(jīng)皮氧測(cè)定（7）、胃腸道張力計(jì)無(wú)創(chuàng)性粘膜內(nèi)PH值測(cè)定,【治療】,休克的處理原則是:盡早去除引起休克的病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝，維護(hù)重要臟器功能。,一、一般性處理1、體位：抗休克體位：頭及軀干抬高 15-20,下肢抬高20-302、保持呼吸道通暢，有條件時(shí)應(yīng)予以吸 氧，鼻導(dǎo)管給氧用40%50%的氧度,68L/min3、注意保暖,二、補(bǔ)充血容量：1、建立通暢的輸液通路2、液體的選用3、輸液量的掌握,補(bǔ)充液體,對(duì)失血性休克過(guò)去認(rèn)為失血多少補(bǔ)多少的概念已經(jīng)改變。先補(bǔ)等于失血量2倍的平衡液加少于失血量的全血?，F(xiàn)代多主張成分輸血；高張鹽水（7.5%NaCl)。應(yīng)用7.5%NaCl溶于6%右旋糖酐效果更好；葡萄糖液；低分子右旋糖酐。,三、積極處理原發(fā)病 處理原發(fā)病是抗休克的先決條件，應(yīng)根據(jù)不同病因，采取不同的處理措施：,四、糾正酸堿紊亂 休克早期，由于過(guò)度換氣，可存在呼吸性堿中毒，隨休克加深，無(wú)氧代謝加強(qiáng)，逐漸變成代謝性酸中毒。一般而言， 當(dāng)機(jī)體血容量補(bǔ)足后微循環(huán)可以得到改善，酸中毒即可緩解，所以早期不必給堿性藥。只有休克重、時(shí)間長(zhǎng)，才考慮給堿性藥。,五、心血管藥物的應(yīng)用 心血管藥物包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑，使用的目的在于糾正血流分布異常。1、血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑及膽堿能受體阻滯劑3、強(qiáng)心劑注意：從低濃度、慢速度、小劑量開(kāi)始,嚴(yán)格掌握滴數(shù),使血壓維持在穩(wěn)定狀況；嚴(yán)防液體外滲；輸注強(qiáng)心藥時(shí)最好用心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。,六、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 在嚴(yán)重休克和感染性休克的應(yīng)用上尚有爭(zhēng)議。一般甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg或地塞米松13mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注，一次滴完。七、預(yù)防并發(fā)癥及多臟器功能障礙和衰竭 是休克治療過(guò)程中不可忽視的重要內(nèi)容，應(yīng)給予積極防范。,創(chuàng)傷性休克的救治,1956年-Gardener-空氣服(G服)60年代-抗休克褲(MAST)，廣泛應(yīng)用于院前急救1985年-West-創(chuàng)傷病人的VIP程序,V(Ventilation)指通暢的氣道和正常的通氣和氧供I(Infusion)指輸血、輸液，擴(kuò)充有效血容量P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維持心泵功能,感染性休克的救治原則,恰當(dāng)?shù)厥褂每股乜墒共∪舜婊畹臋C(jī)會(huì)增加三倍。用藥宜早、足量，迅速殺滅病原微生物，有效地控制感染。近年來(lái)國(guó)外有報(bào)道，用抗菌素加抗毒血清以滅活或中和細(xì)菌毒素，可明顯降低感染性休克的死亡率。,休克治療新觀點(diǎn),休克早期液體復(fù)蘇治療 第一階段（8小時(shí)以內(nèi)） 平衡液、濃縮紅細(xì)胞 第二階段 （1-3天） 關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量 第三階段 （3天以后） 減慢輸液速度及量、適當(dāng) 使用利尿劑,2、保護(hù)腸粘膜屏障，防止腸道菌群失調(diào) 原則迅速糾正休克，縮短腸粘膜缺血時(shí)間合理使用抗生素（時(shí)間短、針對(duì)性強(qiáng)、盡量少用廣譜抗生素）重視支持療法保護(hù)腸道屏障、早期給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少腸粘膜萎縮,3、休克的新型治療劑和方法 由于對(duì)休克發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，目前出現(xiàn)了許多新的抗休克藥物 （1）直接作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥物 （2）作用于休克中炎性介質(zhì)的新型療法,新型腎上腺素能激動(dòng)劑新型阿片受體拮抗劑鈣離子阻斷劑花生四烯酸代謝產(chǎn)物抑制劑或拮抗劑磷酸二脂酶抑制劑抗氧自由基藥物休克抗細(xì)胞因子療法內(nèi)毒素拮抗藥物,上消化道大出血,概念,上消化道大出血一般是指在數(shù)小時(shí)之內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或者達(dá)到自身循環(huán)血容量20的屈氏韌帶以上消化道的出血。包括食管、胃、十二指腸和胰、膽病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬此范圍之內(nèi)。其臨床特征表現(xiàn)為黑便和/或嘔血，常由于全身血容量急劇下降引起急性周圍循環(huán)竭。,預(yù)后,作為臨床上較為常見(jiàn)的急危癥之一，過(guò)去上消化道大出血病死率和誤診率均較高， 近年來(lái)由于緊急胃鏡診斷和治療的普及，病死率明顯下降，但肝硬化所致的食管、胃底 靜脈曲張破裂大出血，死亡率仍高達(dá)25左右。,病因,上消化道大出血的病因較為復(fù)雜 上胃腸道病變急性糜爛性胃炎；食管潰瘍 ；食管癌；食智賁門粘膜撕裂傷；消化性潰瘍 ；應(yīng)激性潰瘍 ；急性出血性胃炎。食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈炎 ；門靜脈血栓。,上消化道鄰近器官病變膽道出血；胰腺癌 ；急性胰腺炎并發(fā)膿腫或假性囊腫破潰。全身性疾病白血??；血友病 ；血小板減少性紫癜；DIC；尿毒癥 。藥物糖皮質(zhì)激素；水楊酸制劑 ?？傊?，臨床上常以消化性潰瘍、肝硬化及急性胃粘膜病變最為常見(jiàn)。,臨床特點(diǎn)和識(shí)別,急性上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的量與速度，并與引起出血病變的性質(zhì)、部位及全身狀態(tài)密切相關(guān)。,(一)嘔血與黑便,為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。大出血的部位在幽門以上者，常以嘔血為主，繼之出現(xiàn)黑便；如出血部位在幽門以下者，主要以黑便為主，可伴有少量嘔血。 嘔血前患者多先有惡心感，隨后出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容或嘔血。嘔出的血液多呈咖啡色 或棕褐色，出血量過(guò)大，未與胃酸充分混合即嘔出時(shí)，多呈紅色或伴有血塊。黑便一般呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大引起腸道蠕動(dòng)過(guò)快時(shí)，多呈暗紅色，甚至為鮮紅色。,(二)周圍循環(huán)衰竭,上消化道大出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭的程度取決于出血量的大小及失血速度， 嚴(yán)重者在出血后的短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴，?？稍谂疟氵^(guò)程中或排便后暈厥倒地。查體多可見(jiàn)瞼結(jié)膜、口唇、皮膚及甲 床蒼白，血壓下降，收縮壓在106kPa(80mmHg)以下，心率加快，脈搏細(xì)速等。,(三)發(fā)熱,多數(shù)患者在休克被控制后可出現(xiàn)低熱，一般體溫不超過(guò)38C，持續(xù)約35天。,(四)氮質(zhì)血癥,由于進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后可有大量蛋白分解產(chǎn)物被重新吸收入血，因此導(dǎo)致血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。,（五）出血量的估計(jì),胃內(nèi)血液蓄積量達(dá)250ml300ml時(shí)可引起嘔血，腸道內(nèi)積血達(dá)50ml一70ml以上 時(shí)即可出現(xiàn)黑便。一次性出血大于400ml以上時(shí)可出現(xiàn)臨床癥狀，如若患者由于平臥位變?yōu)榘肱P位即出現(xiàn)脈搏增快、頭暈、出汗或暈厥，或血壓下降超過(guò)133kPa(10mmHg)常提示出血量大，并為緊急輸血的指征。,診斷,典型急性上消化道大出血的診斷多不困難，一般根據(jù)患者在短時(shí)間(數(shù)小時(shí))內(nèi)突然嘔血或便血，失血量達(dá)1000ml以上，同時(shí)伴有明顯貧血征象及急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)多能明確診斷。,急救與處理,(一)迅速補(bǔ)充血容量 盡快用大號(hào)針頭建立一條或多條靜脈通路或行中心靜脈插管或切開(kāi)進(jìn)行補(bǔ)液。輸液開(kāi)始宜快，可用林格氏液、生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用晶盡量補(bǔ)充血容量，必要時(shí)予輸入同型全血或給予成分輸血。,(二)積極實(shí)施止血措施,1局部藥物治療 (1)去甲腎上腺素口服液：將去甲腎上腺素8mg加入4生理鹽水100ml中配制，也可用40mg加人500ml中配制，此配制液在堿性環(huán)境中可迅速被破壞，故不宜用于腸道出血。,使用方法 口服：3050ml，每12小時(shí)口服一次，出血控制后減量，時(shí)間可延長(zhǎng)為46小時(shí)一次。出血停止12小時(shí)后停用。 胃管內(nèi)灌注：適用于不能自行口服的患者。每次向胃管內(nèi)注入100ml，用止血鉗夾閉胃管，1小時(shí)后抽吸胃內(nèi)容，如有出血再以同量注入，可反復(fù)多次，直至出血停止。,(2)凝血酶： 本品可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加快凝血過(guò)程，故只能局部應(yīng)用，禁忌靜脈注射或肌肉注射。,使用方法： 口服：以凝血酶400010000u溶于50100ml生理鹽水或牛奶、豆汁中口服，每12小時(shí)一次，服后變換體位，以利藥物在胃中分布。出血控制后減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，出血停止后停用。 胃管注入：本品遇血即可被消耗，故胃內(nèi)有積血時(shí)口服效果不佳?？上冉?jīng)胃管將積血抽出、然后再注入本品。用量、時(shí)間同上。,2、降低門脈壓及減少門脈血流的藥物 (1)垂體加壓素：可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門靜脈系統(tǒng)血流量，以降低門脈壓力。,用法： 連續(xù)靜脈滴注：40u，加入5葡萄糖液250500ml，擬0204umin速度靜滴，最大劑量不超過(guò)每分鐘06u，否則不但不增加療效反而增加副作用。出血控制后以每分鐘01 u維持用藥，不宜超過(guò)12小時(shí)。如用藥46小時(shí)內(nèi)不能控制出血，應(yīng)采用其它方法或加用其它藥物。 靜脈緩慢推注或間斷滴注：1020u加入5葡萄糖 4060ml中緩慢靜脈推注，10分鐘左右推完。或以2040u加入5葡萄糖200ml 中，20分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日不超過(guò)3次。,用藥注意事項(xiàng)：本品肌肉注射無(wú)效；用藥前最好將血紅蛋白提升至70gL以上，以減少肝細(xì)胞缺血、缺氧；本品可減少冠脈血流，誘發(fā)心絞痛，心律失常，心力衰竭或腦血管意外，故高血壓病、冠心痛不宜使用；本品可引起內(nèi)臟平滑肌收縮，臨床可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至發(fā)生腸壞死或子宮收縮，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察，孕婦忌用；由于本品有抗利尿作用，故可引起水潴留，從而使腹水加重；本品可促進(jìn)纖維蛋白溶酶原及因子釋放，干擾凝血過(guò)程，有誘發(fā)再出血的可能。,（2）八肽加壓素 是人工合成的對(duì)門靜脈有選擇性降壓作用的藥物。 常以04 1.8u稀釋后10一20分鐘內(nèi)靜脈推注。 副作用主要為輕度腹痛、排尿感、皮膚蒼白。,3、生長(zhǎng)抑素衍生物施它寧(stilamin)：其作用機(jī)理是使內(nèi)臟血管收縮，降低門脈壓和門靜脈血流量，減少食管胃底靜脈曲張程度，抑制多種胃腸道激素釋放和胰液、消化液(胃泌素、胃酸、胃蛋白酶)的分泌，使胃酸產(chǎn)生減少，并可刺激胃粘膜再生。 施它寧，首先以250ug靜脈推注，然后以1ug(kgmin)靜脈滴注，連續(xù)用藥2448小時(shí)。 本品對(duì)食管靜脈破裂出血，消化性潰瘍及粘膜糜爛出血均有較好療效。奧曲肽(善得定，sandostatin),4、硝酸甘油：此藥對(duì)動(dòng)、靜脈血管均有擴(kuò)張作用，尤以對(duì)靜脈擴(kuò)張明顯，故可降低門靜脈壓。適用于門脈高壓所致的不伴休克的消化道大出血。使用方法：用本品l0mg加人生理鹽水500ml中，以每分鐘2550ug的速度靜脈滴注。,用藥注意事項(xiàng)本藥不適用于伴發(fā)休克的病人；與垂體加壓類縮血管藥物合用既可減少藥物副作用又可增加療效。靜脈用藥速度過(guò)快可引起頭痛、低血壓及心動(dòng)過(guò)速，用藥宜從小劑量開(kāi)始逐漸增加藥量。,(三)保護(hù)胃粘膜及抑制胃酸分泌的藥物,組胺H2受體拮抗劑：此類藥物能強(qiáng)烈地抑制胃酸分泌，從而起到保護(hù)胃粘膜的作用，主要用于消化性潰瘍或胃粘膜糜爛引起的大出血 甲氰咪胍：600mg加入5葡萄糖500ml中持續(xù)靜脈滴注； 雷尼替丁：50mg用液體稀釋后靜脈緩慢注射，612小時(shí)一次；或以150300mg加入液體中持續(xù)靜脈滴注； 法莫替?。?0mg稀釋后，每日二次靜脈緩慢注射。,奧美拉唑(洛賽克) 為質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)胃酸分泌有很強(qiáng)的抑制作用，用于消化性潰瘍或糜爛性胃炎所致的大出血。 用法：40mg，加人生理鹽水或葡萄糖溶液20ml中，每日一次靜脈注射。,(四)氣囊壓迫止血,可使用三腔兩囊管壓迫止血。 主要適用于食管、胃底靜脈曲張破裂所致的出血。 使用方法：經(jīng)鼻腔或口腔插入，達(dá)胃腔后向胃囊內(nèi)注入氣體250300ml左右使其膨脹，然后輕輕向外牽拉，以壓迫胃底曲張靜脈，如食管靜脈仍有出血，可向食管囊中注入氣體150200ml左右，以壓迫曲張的食管靜脈，從而達(dá)到止血的目的。,使用注意事項(xiàng)：,插管前應(yīng)盡量將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管應(yīng)把握寧深勿淺原則； 先向胃氣囊內(nèi)注氣，如不能達(dá)到止血的目的，應(yīng)擴(kuò)充食道氣囊； 氣囊內(nèi)壓力應(yīng)足夠壓迫胃底、食管下端靜脈為度，壓力過(guò)低達(dá)不到止血目的，壓力過(guò)高則有可能使局部血流受限引起潰瘍，因此每日須測(cè)胃內(nèi)壓，要求在5.3kpa(40mmHg)以上；,使用注意事項(xiàng)：,牽引力以250克為好； 應(yīng)定時(shí)將氣囊內(nèi)氣體放出一次，一般為1224小時(shí)，1530分鐘后再充氣。 放氣后應(yīng)抽吸胃內(nèi)容，如仍有出血應(yīng)隨即拉緊胃囊； 氣囊壓迫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)34天； 出血停止1224小時(shí)后，應(yīng)放松氣囊并再觀察1224小時(shí)，如無(wú)出血，口服液體石蠟2030ml，動(dòng)作輕柔、緩慢地將管拔出。,轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng),一般情況下，上消化道大出血不宜在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療單位保守治療，特別是由于輸血條件的缺乏，延誤轉(zhuǎn)送可給患者帶來(lái)致命性的影響。因此，遇到此類患者應(yīng)按上述急救處理方法積極搶救治療的同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院 。,轉(zhuǎn)診的參考指標(biāo),對(duì)于經(jīng)緊急處理后病情已穩(wěn)定者，可觀察一段時(shí)間，如提示還有活動(dòng)性出血，也要積極轉(zhuǎn)院治療 在社區(qū)醫(yī)療單位或基層醫(yī)院對(duì)引起上消化道大出血的病因不能明確或識(shí)別有困難 時(shí)，則會(huì)嚴(yán)重影響救治效果，也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。 出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容或輸血600ml以上而血壓、脈搏仍不穩(wěn)定，或全身狀況繼續(xù)惡化者，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)院治療 。 出血部位明確，內(nèi)科保守治療無(wú)效者，應(yīng)積極轉(zhuǎn)院予以手術(shù)治療。,治療無(wú)效果（繼續(xù)出血）參考指標(biāo),1嘔血或黑便次數(shù)增多，或嘔出血液顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色。 2經(jīng)大量補(bǔ)液或(和)輸血治療而周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見(jiàn)明顯改善。 ， 3、無(wú)腎功能衰竭、補(bǔ)液足量而尿素氮持續(xù)增高或再次升高者。 4紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積不斷下降或經(jīng)大量輸血而不回升。,昏 迷,coma,概念,意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱昏迷?；杳詴r(shí)的意識(shí)完全喪失，主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。,特點(diǎn),昏迷是臨床常見(jiàn)的急癥，并且病人缺乏主訴，不易診斷，死亡率高，只有迅速正確地作出診斷，采取及時(shí)的搶救措施，才能使病人脫離危險(xiǎn)。,病因,（一）顱內(nèi)病變1、腦血管病腦出血、腦栓塞、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成。2、顱腦損傷3、顱內(nèi)占位病變4、腦內(nèi)異常放電癲癇持續(xù)狀態(tài),（二）全身性疾病1、重癥急性感染傷寒、敗血癥2、內(nèi)分泌與代謝障礙低（高）血糖、肝昏迷3、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)4、呼吸性酸中毒5、心血管系統(tǒng)疾病6、藥物中毒7、物理性損害,臨床特點(diǎn)與識(shí)別,(一)收集病史 1了解發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過(guò) 突然發(fā)病見(jiàn)于急性腦血管病、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電等；亞急性起病見(jiàn)于代謝性腦??；逐漸發(fā)生者要考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等；陣發(fā)性昏迷需考慮肝昏迷或間腦部位腫瘤等。 2首發(fā)癥狀 起病有劇烈頭痛者以出血性腦血管病、尤以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)；病初有發(fā)熱應(yīng)考慮顱內(nèi)或全身感染的可能；首發(fā)精神癥狀時(shí)提示病變?cè)诖竽X額葉或顳葉。,3伴隨癥狀 昏迷伴有腦膜刺激征常見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血；昏迷伴抽搐，常見(jiàn)于腦出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦腫瘤、腦水腫、腦缺氧等；昏迷伴偏癱多見(jiàn)于急性腦血管??；昏迷伴嘔吐提示顱內(nèi)壓增高，多見(jiàn)于腦出血、腦內(nèi)占位性病變等；早期表現(xiàn)為精神癥狀者，有腦炎和顳葉癲癇可能 。4、了解病人發(fā)病時(shí)的情況 如病人的年齡、職業(yè)、工作、家庭等，既往健康情況、有無(wú)慢性疾病和傳染病史 。,(二)一般體檢 對(duì)昏迷病人，除重點(diǎn)觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征及心、肺、肝、腎等臟器外，還應(yīng)注意頭部有無(wú)外傷，皮膚、粘膜有無(wú)出血，呼出氣體的氣味，嘔吐物的顏色：氣味等。,(三)昏迷的程度 臨床按意識(shí)障礙將昏迷分級(jí)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷 1974年英國(guó)Teasdale和Jennett制定Glasgow昏迷程度評(píng)定量表，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)明實(shí)用、判斷客觀，已廣泛應(yīng)用與臨床。,1睜眼動(dòng)作分四級(jí) 4級(jí)為自動(dòng)睜眼、覺(jué)醒狀態(tài)；3級(jí)為呼喚可睜眼：2級(jí)為疼痛刺激后睜眼；1級(jí)為對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼反應(yīng)。 2言語(yǔ)反應(yīng)分五級(jí) 5級(jí)為具有定向力，定向正確、可對(duì)答；4級(jí)談話時(shí)意識(shí)渾濁有定向障礙；3級(jí)語(yǔ)無(wú)倫次，不能與醫(yī)務(wù)人員交流；2級(jí)病人只有呻吟、不能用語(yǔ)盲表達(dá)；1級(jí)沒(méi)有語(yǔ)言反應(yīng)。 3運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分六級(jí) 6級(jí)為可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體；5級(jí)為有局限的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；4級(jí)有逃避反應(yīng)；3級(jí)有痙攣性屈肘動(dòng)作；2級(jí)肌痙攣性強(qiáng)直狀態(tài)；1級(jí)強(qiáng)刺激肢體無(wú)反應(yīng)。 每一級(jí)得相應(yīng)分，以上三項(xiàng)共15級(jí)，15分。分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。正常狀態(tài)14分以上，7分以下昏迷，最低分為3分(提示腦死亡或預(yù)后極差）,(四)神經(jīng)系統(tǒng)查體 按常規(guī)逐項(xiàng)檢查，注意眼底、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射等；注意觀察面紋是否對(duì)稱，體位、肢體運(yùn)動(dòng)功能、對(duì)疼痛的反應(yīng)如何，有無(wú)病理反射和腦膜刺激征等。,(五)昏迷病人有診斷意義的癥狀體征 1呼吸 呼吸深快常見(jiàn)于代謝性酸中毒；淺而慢呼吸見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或堿中毒；呼吸過(guò)慢或嘆息樣呼吸則提示鎮(zhèn)靜、麻醉藥過(guò)量?；杳圆∪顺霈F(xiàn)潮式呼吸提示間腦受損。當(dāng)延髓病變時(shí)，可出現(xiàn)深淺及節(jié)律完全不規(guī)則的呼吸，提示病情危重。 2循環(huán) 有感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)往往有心動(dòng)過(guò)速，顱內(nèi)壓增高多有血壓增高和心率減慢。如病人既往有房顫病史，要考慮腦栓塞的可能。 3皮膚 皮膚瘀點(diǎn)或者瘀斑可見(jiàn)于流行性腦膜炎、敗血癥、血液病等；一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色；皮膚潮紅見(jiàn)于感染性疾病及酒精中毒；皮膚蒼白見(jiàn)于休克；皮膚黃染見(jiàn)于肝膽疾病。,4氣味 呼氣有爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；有氨味可能為肝昏謎；尿臭者要考慮尿毒癥可能；有大蒜味提示為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 5瞳孔 中腦病變使瞳孔散大；下丘腦病變、橋腦病變和吸毒過(guò)量、 安定中毒、有機(jī)磷中毒時(shí)瞳孔縮小。 6. 癱瘓 如有中樞性面癱與同側(cè)肢體偏癱，提示為對(duì)側(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致昏 迷；大腦半球受累多見(jiàn)有偏癱；頸髓損害出現(xiàn)四肢癱；腦干病變時(shí)出現(xiàn)一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；稱為交叉癱。,7去大腦強(qiáng)直 四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓反張，常常因?yàn)榇竽X皮質(zhì)和中腦 同時(shí)受累所致。 8病理反射 雙側(cè)病理征陽(yáng)性，常見(jiàn)于多種原因所致的昏迷，大腦彌漫性損害常出現(xiàn)強(qiáng)握反射，下頜反射亢進(jìn)和吸吮反射陽(yáng)性。,(六)輔助檢查,1生化檢查 用快速血糖檢測(cè)法測(cè)得血糖，如有低血糖應(yīng)立即予以糾正。如考慮酒精中毒，用酒精呼吸分析法或血液分析法判斷酒精中毒的程度。進(jìn)一步檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛I功能等。對(duì)攝入可疑食物的病人要做毒物學(xué)篩選。血氨、肝功能試驗(yàn)、血鈣水平和甲狀腺功能檢查，對(duì)那些相關(guān)的病人很有幫助,2、影像學(xué)檢查 根據(jù)病情特點(diǎn)選做心電圖、X線檢查(有頸部外傷的要照頸椎片、考慮低氧血癥和肺部感染的要攝胸片)、B超等，CT和MRI對(duì)顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變的定位診斷準(zhǔn)確性高；腦血管造影和同位素掃描也有助于病因診斷。,3腦脊液檢查 腦脊液檢查對(duì)于昏迷病人的診斷非常重要，腦脊液的壓力、性狀、生化、常規(guī)、培養(yǎng)等是診斷的重要依據(jù)。凝為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應(yīng)考慮做腦脊液檢查，但注意謹(jǐn)慎穿刺，以免導(dǎo)致腦疝形成。,（七）鑒別診斷,1精神抑制狀態(tài) 常見(jiàn)于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后，病人臥床、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，翻開(kāi)眼瞼可見(jiàn)眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。 2緊張性木僵 常見(jiàn)于精神分裂癥，病人不吃不動(dòng)、不語(yǔ)、不進(jìn)食、不排尿便，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無(wú)反應(yīng)，但實(shí)質(zhì)上無(wú)意識(shí)障礙。,3、腦死亡 指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上病人無(wú)自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切腦干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受損，且不可逆。 4植物狀態(tài) 臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的病人雖然意識(shí)喪失，無(wú)任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但病人能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無(wú)目的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，有睡眠-覺(jué)醒周期。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受損，但腦干基本完整。,急救與處理,對(duì)于昏迷病人當(dāng)務(wù)之急是積極采取措施，挽救生命；同時(shí)盡快查明病因，進(jìn)行治療；此外還應(yīng)注意嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。 昏迷病人要從心肺復(fù)蘇ABC開(kāi)始：開(kāi)放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。一旦ABC已進(jìn)行，同時(shí)快速檢測(cè)血糖，如果有低血糖，立即糾正血糖。,急救具體措施,1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，立即處理，并注意詳細(xì)記錄。 2減輕腦水腫：常用20甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每6小時(shí)1次；還可應(yīng)用甘油果糖注射液，500ml靜脈滴注，每日2次。皮質(zhì)激素可以加強(qiáng)脫水，臨床常用地塞米松10mg靜脈滴注或靜脈注射，但皮質(zhì)激素是否在昏迷時(shí)常規(guī)應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)議。,3病因治療：CO中毒(煤氣)中毒時(shí)立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧；藥物中毒患者應(yīng)立即洗胃、輸液、促進(jìn)毒物排出，同時(shí)使用特效拮抗劑，如有機(jī)磷中毒應(yīng)用氯磷定和阿托品、解磷注射液；安眠藥中毒可用中樞興奮劑如納洛酮等；低血糖昏迷者即刻靜脈推注高滲葡萄糖液，幾分鐘后可清醒，而對(duì)于高血糖患者昏迷的病人，應(yīng)以胰島素糾正；腦出血患者可用止血藥；癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，立即給予安定20mg靜脈注射或魯米那0103g肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)。,4加強(qiáng)支持治療：維持營(yíng)養(yǎng)和熱量，注意鈉鉀的補(bǔ)充，同時(shí)不宜補(bǔ)液過(guò)量，加重腦水腫，根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液量。 5降低腦代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)：給予改善腦細(xì)胞代謝的藥物，使用中樞蘇醒劑(如胞二磷膽堿、醒腦靜脈注射液)。低溫冬眠降低腦細(xì)胞代謝，減少氧耗，減輕腦水腫，有助于大腦功能的恢復(fù)，如頭置冰袋，冬眠合劑等。 6其他措施 病人生命體征平穩(wěn)時(shí)，可行急診頭顱CT檢查。若為腦出血，請(qǐng)腦外科會(huì)診，判斷有無(wú)手術(shù)指征。動(dòng)脈硬化性腦梗死早期可以行溶栓治療。,轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng),病人病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，但需要進(jìn)一步治療者。病情復(fù)雜、本院無(wú)法解決者均應(yīng)轉(zhuǎn)至?？苹蛏弦患?jí)醫(yī)院進(jìn)行治療或手術(shù)。,轉(zhuǎn)診過(guò)程中注意,1轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施 呼叫120急救車，車內(nèi)有供氧和其他必備急救設(shè)備和藥品。 2轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能 3避免長(zhǎng)途搬送和顛簸。 4途中密切監(jiān)測(cè)生命體征。 5防止各種管道脫落 如輸液、氧氣、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管等。 6加強(qiáng)通訊聯(lián)系 途中與各大專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院取得聯(lián)系，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 7途中搶救 一旦途中發(fā)生危象應(yīng)立即搶救。,急性中毒與意外傷害,急性中毒總論,中毒概念 某種物質(zhì)人體（生物化學(xué)或生物物理作用）組織器官（功能代謝紊亂或結(jié)構(gòu)損害），引起機(jī)體病變，稱為中毒。 急性中毒概念 毒物 途徑 短時(shí)間 體內(nèi) 中毒癥狀,中毒機(jī)理,1、毒物與受體結(jié)合產(chǎn)生毒性。 2、毒物與細(xì)胞膜作用，干擾膜的離子運(yùn)動(dòng)和膜的興奮性。 3、抑制細(xì)胞呼吸和ATP的產(chǎn)生。,臨床特點(diǎn)1、呼吸、嘔吐物及體表氣味2、皮膚粘摸3、眼部癥狀4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀6、呼吸系統(tǒng)癥狀7、消化系統(tǒng)癥狀8、泌尿系統(tǒng)癥狀9、血液系統(tǒng)癥狀10、代謝性紊亂,輔助檢查1、尿常規(guī)、尿色變化2、腹部X片3、心電圖檢查4、腦電圖檢查5、血流動(dòng)力學(xué)檢查6、內(nèi)鏡檢查7、生化檢查8、凝血功能9、肝功能10、碳氧血紅蛋白11、各種酶12、毒物檢測(cè)是唯一客觀的最后確定急性中毒診斷方法。,急救與處理1、急性中毒的處理原則搶救重要臟器功能衰竭，對(duì)癥治療，阻止中毒過(guò)程的繼續(xù)和促進(jìn)毒物的排除 2、中毒的急救順序（1）維護(hù)生命、保持生命體征平穩(wěn)；（2）盡快明確毒物及其進(jìn)入途徑、進(jìn)入量，并迅速切斷毒物源，設(shè)法清除已停留于機(jī)體而尚未吸收的毒物，收集必要的毒物標(biāo)本備查。（3）迅速消除威脅機(jī)體的毒效應(yīng)。（4）及時(shí)正確使用特效解毒治療。（5）綜合治療，對(duì)癥處理，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（6）警惕遲發(fā)毒效應(yīng)，并作早期防治處理。,中毒的治療措施,對(duì)癥治療毒物的清除和排泄治療1、呼吸道污染空氣2、皮膚污染脫去染毒的衣服、沖洗3、眼睛污染大量清水沖洗4、胃腸道污染催吐、洗胃毒物的濾過(guò)治療利尿、血液透析特異性抗毒治療有機(jī)磷（阿托品）、阿片類（納洛酮）、苯胺類（維生素C）等。,創(chuàng)傷及其初步處理,多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷的概念（復(fù)合傷的概念）多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)1、傷情復(fù)雜多變2、休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重缺氧4、容易發(fā)生多臟器功能衰竭,多發(fā)性創(chuàng)傷的基本概述,多發(fā)傷最常見(jiàn)骨折和顱腦損傷，其次是胸部、腹部損傷致死原因顱腦傷和大出血死亡第一峰值死亡第二峰值死亡第三峰值,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn) 迅速、全面、輕重緩急1、迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象2、詳細(xì)病史采集3、全面體格檢查CRASH PLAN4、必要的輔助檢查5、傷情評(píng)估創(chuàng)傷指數(shù)