子宮脫垂病人的護(hù)

子宮脫垂病人的護(hù)理,主講人：應(yīng)光璐 日期：2015年5月27日,病史介紹：,患者：33床沈根菊，女，69歲，已婚，3-0-1-3 住院號(hào)：51506816 因“絕經(jīng)18年，發(fā)現(xiàn)陰道口有腫物脫出5年余”入院?；颊?8年前絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)陰道異常流血流液史。5年余前無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)陰道口有腫物脫出，當(dāng)時(shí)約“葡萄”大小。行走、勞動(dòng)、下蹲或排便等腹壓增加活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)可回納，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血等不適。曾至岱山當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及浙江大學(xué)附屬醫(yī)院就診，考慮“子宮脫垂”，當(dāng)時(shí)未行手術(shù)治療。5年余來(lái)患者陰道腫物脫出較前逐漸加重?，F(xiàn)約“鵝蛋”大小，感排尿困難，現(xiàn)患者無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，無(wú)尿頻尿急，無(wú)肛門(mén)墜脹感，今為求手術(shù)治療，門(mén)診擬“子宮脫垂”于2015年5月19日9:31收住入院。入院查體：T36.8，P88次/分，R18次/分，BP116/76mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹部外形平坦，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。婦科檢查：外陰萎縮狀，已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道暢，粘膜紅，無(wú)破損，分泌物不多，稀薄，淡黃色，無(wú)異味；陰道前臂呈秋狀，屏氣時(shí)完全脫出于陰道口外，咳嗽時(shí)尿道口未見(jiàn)尿液流出；宮頸充血，無(wú)舉痛及搖擺痛；子宮萎縮，活動(dòng)佳，無(wú)壓痛，屏氣時(shí)宮頸及宮體脫出于陰道口外，雙附件區(qū)未觸及包塊及增厚，無(wú)壓痛。,輔助檢查：2015-4-1浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院TCT：未見(jiàn)惡性細(xì)胞和上皮內(nèi)病變細(xì)胞（NILM）30年前曾在岱山人民醫(yī)院因“闌尾炎”行“開(kāi)腹闌尾切除術(shù)”，7年前在413解放醫(yī)院因腰椎間盤(pán)突出行手術(shù)治療，術(shù)中順，術(shù)后恢復(fù)可。5-19查心電圖示：竇性心律，ST段改變5-20急診血?dú)夥治觯貉醴謮?1mmHg，氧飽和度96%。晚清潔灌腸后解水樣便1次，后感發(fā)力，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液對(duì)癥治療，后緩解。5-21動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，偶見(jiàn)房性早搏，偶見(jiàn)短陣性房性心動(dòng)過(guò)速，偶見(jiàn)室性早搏于9：55送手術(shù)室在全身麻醉下行陰式全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后診斷：子宮脫垂三度，陰道前壁脫垂三度。于13：00返回病房?；颊呱裰厩?，取去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，留置導(dǎo)尿管固定通暢，尿色清。跌倒評(píng)分4分，壓瘡評(píng)分19分，予上床欄。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食6小時(shí)后改流質(zhì)，抗炎止血支持治療，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，吸氧6小時(shí)，陰道紗布卷填塞24小時(shí)。6小時(shí)后予翻身，進(jìn)流質(zhì)飲食，復(fù)評(píng)跌倒評(píng)分1分，壓瘡評(píng)分22分。5-22自訴感咽喉不適，醫(yī)囑予霧化吸入，并取出陰道紗布填塞后，陰道少量出血，血化驗(yàn)提示：WBC11.4 D-二聚體517，最高T37.8。5-23術(shù)后肛門(mén)已排氣，醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療，最高T37.75-24咽喉不適減輕，無(wú)腹痛及陰道出血，醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食，停霧化吸入，并予潔尿培養(yǎng)，現(xiàn)報(bào)告未到，今體溫正常，現(xiàn)患者無(wú)腹痛及陰道出血，留置導(dǎo)尿管固定通暢，尿色清，尾骶部皮膚清潔干燥。,提問(wèn)1 ：子宮脫垂的定義,子宮從正常位置沿陰道下降或脫出，當(dāng)宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外，稱(chēng)子宮脫垂。,提問(wèn)2：病因,分娩損傷 （30%）： 是發(fā)生子宮脫垂的解剖學(xué)基礎(chǔ)。分娩造成宮頸，宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩后支持組織未能恢復(fù)正常為主要原因，此外，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦多喜仰臥，且易并發(fā)慢性尿潴留，子宮易成后位，子宮軸與陰道軸方向一致，遇腹壓增加時(shí)，子宮即沿陰道方向下降而發(fā)生脫垂，產(chǎn)后習(xí)慣蹲式勞動(dòng)(如洗尿布，洗菜等)，都可使腹壓增加，促使子宮脫垂。腹腔內(nèi)壓力增加（25%）： 在上述病因基礎(chǔ)上，患有長(zhǎng)期慢性咳嗽，便秘，腹水或盆腹腔巨大腫瘤均可引起。便秘是臨床常見(jiàn)的復(fù)雜癥狀，而不是一種疾病，主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等。必須結(jié)合糞便的性狀、本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無(wú)困難作出有無(wú)便秘的判斷。如超過(guò)6個(gè)月即為慢性便秘。生殖器官支持組織發(fā)育不良（20%）： 未產(chǎn)婦發(fā)生子宮脫垂者，系因生殖器官支持組織發(fā)育不良所致。,提問(wèn)3：臨床表現(xiàn),1）腰骶部酸痛 尤以骶部為甚，勞動(dòng)后更加明顯，臥床休息后可緩解，此外，患者感下腹，陰道，會(huì)陰部下墜，也以勞累后加重。2）陰道脫出腫物 患者自述有球形物自陰道內(nèi)脫出，于行走，體力勞動(dòng)時(shí)更加明顯，臥床休息后自行還納，脫垂嚴(yán)重者，終日掉在外面，不能自行還納，由于行走活動(dòng)，與衣褲摩擦而感不適，久經(jīng)摩擦而發(fā)生潰瘍，感染，分泌物增多，甚至出血，日久局部組織增厚角化。3）泌尿道癥狀 多數(shù)子宮脫垂患者，當(dāng)其大笑，劇烈咳嗽，體勢(shì)用力時(shí)，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢，子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出現(xiàn)壓力性尿失禁，取決于膀胱與尿道的解剖關(guān)系是否改變，少數(shù)子宮脫垂患者，排尿困難，導(dǎo)致尿潴留，需用手指將膨出的膀胱向前推舉后，方能排尿，其原因?yàn)榘螂着虺鰢?yán)重，脹大的膀胱位置低于尿道。4）月經(jīng)改變，白帶多 由于盆腔臟器脫垂，導(dǎo)致血循環(huán)障礙，局部淤血，影響正常月經(jīng)，可使月經(jīng)過(guò)多，此外，由于血循環(huán)障礙脫出臟器并發(fā)潰瘍，感染，致使白帶增多，并伴有血性分泌物。一般也不影響受孕，妊娠和分娩，但子宮脫垂不能還納者，臨產(chǎn)后可出現(xiàn)子宮頸水腫而宮頸擴(kuò)張困難致難產(chǎn)。體征：不能回納的子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出、陰道黏膜增厚角化、宮頸肥大并延長(zhǎng)。,提問(wèn)4：分度,根據(jù)1981年在青島召開(kāi)的部分省，市，自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見(jiàn)，檢查時(shí)以患者平臥用力下屏?xí)r子宮下降的程度，將子宮脫垂分為三度：度：子宮頸下垂距處女膜4cm，但未脫出陰道口外。 輕型：宮頸外口距處女膜緣4cm，未達(dá)處女膜緣。 重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見(jiàn)子宮頸。度：子宮頸及部分子宮體已脫出陰道口外。 輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)。 重型：部分宮體脫出陰道口。度：子宮頸及子宮體全部脫出陰道口外。,檢查：,婦科檢查 注意評(píng)估脫垂子宮的程度，宮頸、陰道壁有無(wú)潰瘍及潰瘍面的大小、深淺等。同時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)直腸膨出。 張力性尿失禁的檢查 讓病人先憋尿，在膀胱截石位下咳嗽，注意觀察有無(wú)尿液溢出。如有，檢查者用食、中兩指分別置于尿道口兩側(cè)，稍加壓再?lài)诓∪丝人?，如能控制尿液外溢，證明有張力性尿失禁。,治療：,一、非手術(shù)治療(一)子宮托療法1）適應(yīng)癥 （1）因全身情況或嚴(yán)重的心、肝、腎等疾患，而不宜手術(shù)治療者。 （2）拒絕手術(shù)治療，或因環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等無(wú)條件施行手術(shù)治療者。 （3）輕度子宮脫垂合并腰背酸痛等癥狀嚴(yán)重的患者，先采用子宮托保守治療后，癥狀緩解者，可作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥。2）禁忌癥 （1）陰道、宮頸明顯有炎癥或潰瘍者，須在治愈后放置。 （2）陰道口寬敞，陰道短淺，四周穹窿部變淺或消失，不能支持子宮托于生殖裂孔之上。 （3）盆腔有明顯炎癥或腫瘤者。 （4）會(huì)陰度裂傷，或有尿瘺、糞瘺者。 （5）月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期均不宜用子宮托。3）類(lèi)型：國(guó)內(nèi)常用及近年研制的子宮托有如下四種：喇叭花型子宮托;環(huán)型子宮托;球型子宮托;球腹蘑菇頭子宮托。4）子宮托的使用：按子宮托的不同類(lèi)型，均可分大、中、小三種，經(jīng)配放子宮托后，脫垂的子宮與陰道壁能回納于陰道內(nèi)，患者立感舒適而子宮不脫出者為配放合適，并需教會(huì)患者放取與叮囑患者每晚取出洗凈，晨間再行放置、一般放置時(shí)患者平臥，兩腿屈曲分開(kāi)，將托的后緣偏斜，沿陰道后壁推入至陰道頂部，再將子宮托的前緣推至恥骨聯(lián)合的后面，然后讓患者迸氣，使子宮下降，檢查托的位置是否正確，取托時(shí)應(yīng)輕輕側(cè)斜方向取出。,（二）宮旁藥物注射 此法作用在于激起化學(xué)性炎癥，形成疤痕，疤痕攣縮后，縮短松弛的主韌帶，使子宮上提。這一療法對(duì)輕度子宮脫垂有效，重度無(wú)效，且副作用較大，故未被廣泛應(yīng)用。（三）體育療法 用體操方法進(jìn)行有關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)和鍛煉，使松弛的肌肉經(jīng)過(guò)鍛煉而恢復(fù)功能，常用的有提肛肌運(yùn)動(dòng)法、膝胸臥式，每天早晚各行一次，每次515分鐘，早晨鍛煉應(yīng)在起床前進(jìn)行。有壓力性尿失禁者，每次排尿時(shí)，有意識(shí)地停頓排尿動(dòng)作數(shù)次，并使之形成習(xí)慣，對(duì)加強(qiáng)提肛肌的張力，甚為有益。（四）理療 此法并非是治療子宮脫垂的方法，僅能協(xié)助治療其并發(fā)癥，常用的方法是熱水坐浴、紅外線(xiàn)照射及透熱電療等。,二、手術(shù)療法（一）適應(yīng)癥 一般應(yīng)用于二度重、三度及/或陰道壁中度膨出，或非手術(shù)治療無(wú)效而自覺(jué)癥狀重的患者。（二）禁忌癥 心臟功能不全，腎功能不全，肝硬化或肝功能損害，活動(dòng)性肺結(jié)核、肺功能不全，糖尿病，精神異常，嚴(yán)重貧血，慢性咳嗽及出血性疾病，惡性腫瘤，全身性傳染病等。泌尿系炎癥，重度宮頸糜爛，宜在治療控制后施行手術(shù)。（三）術(shù)式選擇 1、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適合于無(wú)明顯宮頸延長(zhǎng)及宮頸、宮體無(wú)病理改變的患者。 2、曼市手術(shù)(陰道子宮頸部分切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù))：適合于具有宮頸延長(zhǎng)的患者。 3、經(jīng)陰道全子宮切除及前后陰道壁修補(bǔ)術(shù)：適合于年老子宮脫垂患者，子宮脫垂且伴有宮頸非典型增生，功能性子宮出血，小的子宮肌瘤或子宮脫垂伴有陰道壁角化嚴(yán)重不能回納者。 4、陰道縱(磺)膈成形術(shù)：適合于絕經(jīng)后，宮頸光滑，無(wú)性生活要求，且陰道前后壁中度或重度膨出的患者。中醫(yī)治療子宮脫垂的原則是補(bǔ)氣提升，溫陽(yáng)益腎，益氣固脫。治法上應(yīng)按“虛者補(bǔ)之，陷者舉之，脫者固之”的原則，臨床上根據(jù)辨證，以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉 陷，補(bǔ)腎固脫為主，即氣虛者著重益氣升提，腎虛者著重補(bǔ)腎固澀，虛中挾濕熱者，先清濕熱以治其標(biāo)，繼用升提固澀以治其本。,提問(wèn)5：護(hù)理診斷,術(shù)前： 1焦慮：與長(zhǎng)期的子宮脫出影響正常生活及不能預(yù)料手術(shù)效果有關(guān) 2慢性疼痛：與子宮下垂?fàn)坷g帶、宮頸，陰道壁潰瘍有關(guān) 3知識(shí)缺乏：缺乏子宮脫垂及術(shù)后護(hù)理的知識(shí)術(shù)后： 1舒適的改變：與手術(shù)損傷、術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān) 2有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)、留置尿管有關(guān) 3疼痛：與手術(shù)有關(guān) 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5潛在并發(fā)癥：陰道殘端的感染，排尿困難，泌尿道的感染，膀胱損傷,提問(wèn)6：護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理：患者長(zhǎng)期子宮脫出并陰道壁彭出，行動(dòng)不便，排尿困難，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予引導(dǎo)和安慰，并耐心向患者解釋手術(shù)的必要性和安全性，同時(shí)多關(guān)心老人，盡量滿(mǎn)足患者各方面的需求。陰道準(zhǔn)備：該患者術(shù)前每日予陰道碘伏棉球擦洗。一般患者術(shù)前13天用1：5000高錳酸鉀坐浴，金霉素軟膏+乙底酚2ml涂抹陰道壁，可以減少術(shù)中出血，預(yù)防術(shù)后切開(kāi)感染和促進(jìn)傷口愈合。腸道準(zhǔn)備：由于老年人盆底組織松弛嚴(yán)重、控制力差，灌腸時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好便盆，肛管要細(xì)，插管要深，少量多次，以達(dá)到清潔腸道的目的。術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h。,術(shù)后護(hù)理 訓(xùn)練患者有效咳嗽，練習(xí)深呼吸和床上使用便器，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。繼續(xù)監(jiān)測(cè)心肺功能，控制輸液量，避免輸液超負(fù)荷；術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，可定期腿部按摩等護(hù)理，加強(qiáng)下肢血液循環(huán)，以防血栓性靜脈炎。 會(huì)陰傷口的護(hù)理：特別要注意保持外陰清潔、干燥，該患者術(shù)后陰道填塞無(wú)菌紗布，以保護(hù)陰道內(nèi)傷口，壓迫止血，24h后取出時(shí)應(yīng)注意敷料的干燥與清潔，若發(fā)現(xiàn)敷料滲血或感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。同時(shí)觀察患者陰道出血情況，若出血較多，也應(yīng)立即通知醫(yī)生。 留置尿管的護(hù)理：陰式全子宮切除術(shù)后，患者常規(guī)留置尿管57天，做好尿道口的護(hù)理，防止尿道感染，觀察尿量及顏色性質(zhì)，囑患者多飲水，并根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，謹(jǐn)防泌尿系統(tǒng)感染，間歇閉管，4h排尿1次，以鍛煉膀胱功能，拔出尿管后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期排尿。 飲食與排便 ：禁食水6h后可適量給予患者飲流質(zhì)，少食多餐，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于通氣，但應(yīng)禁食奶、糖等產(chǎn)氣食物，以防加重腸脹氣。肛門(mén)排氣后，給予高蛋白、高熱量、高維生素半流質(zhì)的食物，忌生冷、辛辣的飲食，預(yù)防便秘。 全麻術(shù)后患者感喉部不適，有痰難以咳出者，囑其多飲水，遵醫(yī)囑予霧