肺部疾病的外科治療7月

肺部疾病的外科治療,賴政洪贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科,第一節(jié) 肺大皰,第19章 肺部疾病,一、概述,肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)，繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大皰與周邊呈氣腫樣改變的肺組織常界限不清；也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰，多見于年輕人。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見，依據(jù)其的形態(tài)及與正常肺組織的關(guān)系，常將其分為三型。,第19章 肺部疾病,型：窄基底肺大皰。突出于肺表面，并有一狹窄的蒂部與肺實質(zhì)相連。常單發(fā)，也可見多個大泡呈簇狀集中構(gòu)成。常見于肺上葉，壁薄，易破裂形成自發(fā)性氣胸。型：寬基底表淺肺大皰。位于肺實質(zhì)表層，在臟層胸膜與肺組織之間。肺大泡腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，可見于任何肺葉。型：寬基底深部肺大皰。結(jié)構(gòu)與型相似，但部位較深，周圍為肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。,第19章 肺部疾病,二、臨床表現(xiàn),患者的癥狀與大泡數(shù)目、大小、是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀。體積大或多發(fā)性肺大皰可產(chǎn)生不同程度的胸悶、氣短等癥狀。少數(shù)肺大泡患者有咯血和胸痛等癥狀。,第19章 肺部疾病,自發(fā)性氣胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大皰最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。自發(fā)性血氣胸(spontaneous hemopneumothorax)：少數(shù)肺大皰患者可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血氣胸，一般緣于氣胸發(fā)生時胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。繼發(fā)感染 ：肺大皰繼發(fā)感染時大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。,三、并發(fā)癥,第19章 肺部疾病,四、影像學(xué)檢查,X線平片表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。大的肺大皰周圍可有因受壓而膨脹不好的肺組織。胸部CT檢查可進一步明確大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有其它肺部疾患，特發(fā)性肺大皰的大皰多在肺尖，可行肺尖部的薄層掃描。,第19章 肺部疾病,肺大皰與氣胸鑒別: 兩者胸片均顯示局部肺野透亮度增高，但氣胸透亮度更高，局部完全無肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大皰病情發(fā)展較慢，胸部CT能有效的鑒別。,第19章 肺部疾病,注意,巨大肺大皰有時與包裹性氣胸胸部CT也很難鑒別，這時做胸穿應(yīng)慎重，以免穿破肺大皰，造成醫(yī)院源性氣胸，甚至張力性氣胸。那如果病人高度呼吸困難，我們該怎么辦？,第19章 肺部疾病,五、治療,肺大皰是一種不可逆的肺部病損，無有效的藥物治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肺大皰一般無需治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸或血氣胸者；肺大皰體積大、明顯壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯；肺大皰反復(fù)感染者。注：慢阻肺、塵肺患者肺功能差（手術(shù)風(fēng)險大）、彌漫性廣泛的肺大皰（手術(shù)效果差）手術(shù)應(yīng)慎重,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,五、治療,目前絕大多數(shù)的肺大皰手術(shù)均可在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)下完成。體積較大的肺大皰應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除；難以完整切除的，可切開肺大皰，縫合漏氣部位，切除多余的大泡壁；位于深部肺組織內(nèi)的肺大皰，除非巨大或合并感染，否則可不用處理；較小的或靠近肺門的肺大皰可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理；如受累肺葉除肺大皰外幾無正常肺組織，可考慮作肺葉切除術(shù)；合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大皰患者，建議同期行胸膜固定術(shù)，減少復(fù)發(fā)。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,補充,自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)癥： 1.發(fā)生氣胸，檢查發(fā)現(xiàn)有明確的肺大皰；有些年輕的自發(fā)性氣胸患者，如果普通CT平掃沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可行肺尖部的薄層掃描+三維重建，你會有意外發(fā)現(xiàn)。 2.復(fù)發(fā)性的氣胸（即同側(cè)第二次發(fā)生）。3.氣胸經(jīng)閉式引流1周以上仍持續(xù)漏氣的。 4.首次發(fā)作即為張力性氣胸。 5.自發(fā)性血氣胸。6.首次發(fā)作，但正位胸片顯示胸頂有粘連帶的（容易發(fā)生血胸） 7.特殊職業(yè)者：如軍人，運動員，經(jīng)常出差的，飛行員，潛水員等。,第19章 肺部疾病,第二節(jié) 肺部感染性疾病的外科治療,第19章 肺部疾病,支氣管擴張癥的外科治療,第19章 肺部疾病,支氣管擴張(bronchiectasis)：支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞；支氣管擴張常累及34級支氣管支；好發(fā)部位：雙肺下葉、舌葉、中葉；根據(jù)擴張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型；,一、概述,第19章 肺部疾病,二、病因,支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管擴張的形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素。機體免疫功能失調(diào)。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時期的百日咳、支氣管肺炎等。兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。,第19章 肺部疾病,三、臨床表現(xiàn)癥狀,主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭；咳嗽與體位改變有關(guān)，尤其是清晨起床時可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴張支氣管內(nèi)積存的膿液引流人近端氣道，引起刺激所致；50%70% 的患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致；慢性感染中毒癥狀：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。,第19章 肺部疾病,四、影像學(xué)檢查,胸部X線：早期輕度支氣管擴張可無明顯異常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。胸部CT ：為局限性炎癥浸潤，肺容積減小，支氣管遠端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴張。目前高分辨CT薄層掃描對支氣管擴張診斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，已經(jīng)代替了之前的支氣管碘油造影檢查成為目前支氣管擴張最重要的檢查手段。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,五、治療,內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促進排痰、解除氣道痙攣。支氣管動脈栓塞：針對支擴引起的大咯血，尤其是針對不能耐受手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者。外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶,第19章 肺部疾病,（一）外科治療-適應(yīng)癥,癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血；病變相對局限；病變累計多個肺葉，但某一個肺葉尤其嚴重，為了減輕癥狀也可以考慮手術(shù)；病變廣泛，一般不宜手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位(纖支鏡檢查)，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。,第19章 肺部疾病,（二）外科治療-禁忌癥,一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。,第19章 肺部疾病,（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項,術(shù)前手術(shù)耐受性評估；高分辨CT確定病變范圍，決定手術(shù)方式；纖維支氣管鏡用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時對有咯血患者，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；控制感染和減少痰量：每日排痰量在50ml以下；作痰細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)臨床用藥；支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和貧血。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項,術(shù)中雙腔氣管插管防止術(shù)中支氣管擴張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成窒息或健側(cè)肺感染加強吸痰術(shù)后加強排痰根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素支持治療,（四）外科治療-手術(shù)方法,一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；一側(cè)病變：若侵犯多葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。,第19章 肺部疾病,雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計痰或血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。雙側(cè)病變：若病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進行病重的一側(cè)。分期間隔時間至少半年。雙側(cè)病變：若范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。肺移植是重度支氣管擴張可供選擇的治療手段之一。,（四）外科治療-手術(shù)方法,第19章 肺部疾病,（五）外科治療效果,局限性支氣管擴張手術(shù)療效較好，癥狀消失或明顯改善者約占90%左右。彌散性病變和多肺段切除患者，手術(shù)效果常難以預(yù)測。,第19章 肺部疾病,（六）典型病例,患者男性，51歲，“咳黃綠膿臭痰，伴間斷咯血、發(fā)熱20年，加重1周” ?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，量約100mL，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，規(guī)律抗生素及云南白藥治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、咳黃綠色痰，伴發(fā)熱，體溫最高39，莫西沙星口服治療1周后體溫恢復(fù)正常。 既往史：膽囊炎15年；腔隙性腦梗10年；高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，目前口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，規(guī)律服用阿司匹林治療，為行手術(shù)治療已停藥3天。,第19章 肺部疾病,胸部CT：雙肺小葉中心結(jié)節(jié)增多，右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液征。,第19章 肺部疾病,治療,患者雙肺支擴張癥，右肺下葉支擴病變較輕，左肺下葉毀損肺診斷明確，在全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后第五天出院。,第19章 肺部疾病,侵襲性肺部真菌感染的外科治療,第19章 肺部疾病,一、定義,侵襲性肺部真菌感染( Invasive pulmonary fungal infect ion, IPFI)是指由真菌引起的支氣管肺部感染, 即真菌對氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道粘膜炎癥和肺部炎性肉芽腫， 嚴重者引起壞死性肺炎。（不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部改變）,肺霉菌球,第19章 肺部疾病,二、病因及分類,致病性真菌： 主要引起外源性感染，可侵襲免疫功能正常的宿主。 包括組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌： 多為內(nèi)源性感染，宿主免疫功能降低時感染。 包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌等。臨床上常見的IPFI多為條件致病性真菌感染，患者多有明顯基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?COPD)、肺結(jié)核、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入住重癥監(jiān)護病房等。,第19章 肺部疾病,三、治療,以內(nèi)科抗真菌藥物治療為主 包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗治療、臨床診斷治療和確證治療。部分局限性IPFI在標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療過程中，必要時需聯(lián)合手術(shù)治療。,第19章 肺部疾病,四、IPFI外科治療適應(yīng)證,病變局限，經(jīng)抗真菌藥物正規(guī)治療36個月無明顯好轉(zhuǎn)者，或病變進展，形成肺膿腫、空洞等肺內(nèi)病變無法明確診斷，與肺內(nèi)腫瘤以及結(jié)核等不能鑒別者病變累及胸膜、胸壁，形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道等，需外科引流或擴創(chuàng)術(shù)有反復(fù)呼吸道癥狀如咯血、血痰，經(jīng)藥物治療不能控制者肺內(nèi)病變臨近大血管，為防止大咯血，需手術(shù)切除血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療前預(yù)防肺內(nèi)病變復(fù)發(fā),第19章 肺部疾病,五、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式,術(shù)前準(zhǔn)備：病程長，合并疾病復(fù)雜，術(shù)前對患者的全身情況需作全面充分的估計，并給予相應(yīng)的術(shù)前治療準(zhǔn)備。手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式包括肺楔形切除肺段切除肺葉切除全肺切除胸膜胸壁受累者應(yīng)行引流或擴大切除術(shù)胸壁有瘺道者應(yīng)行擴創(chuàng)術(shù),第19章 肺部疾病,女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個月。既往支氣管擴張癥病史30年。查體：雙下肺可聞及少許干濕羅音。輔助檢查：胸部CT示雙肺下葉可見支氣管呈囊狀、柱狀擴張。左肺下葉背段降主動脈后方可見一薄壁囊腔，大小約為2314mm，腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)，未見明顯強化。影像學(xué)診斷考慮肺部曲菌感染可能性大（圖1，2）。痰細菌學(xué)及真菌檢查：陰性。,六、典型病例肺曲霉菌感染,第19章 肺部疾病,圖 1,圖 2,圖1 胸部CT（肺窗）：左肺下葉背段降主動脈后方可見一薄壁囊腔，腔內(nèi)可見一結(jié)節(jié)。圖2 胸部CT（縱隔窗）：結(jié)節(jié)增強掃描后未見明顯強化。,第19章 肺部疾病,治療經(jīng)過,（一）術(shù)前診斷左肺下葉占位肺曲霉菌感染？肺癌？雙側(cè)肺下葉支氣管擴張癥（二）治療經(jīng)過：積極完善各項檢查，改善全身情況術(shù)前行充分抗炎治療以控制肺部感染 手術(shù)治療：電視胸腔鏡（VATS）左肺下葉背段切除術(shù)，完整切除左肺下葉囊實性結(jié)節(jié)（圖3）。術(shù)后恢復(fù)順利。（三）最終病理診斷：左肺下葉曲霉菌感染,第19章 肺部疾病,圖3 切除標(biāo)本照片：大小約2.51.51.5cm囊實性腫物，其內(nèi)較多壞死組織,病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見囊壁樣成分，被覆假纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，伴有炎性細胞浸潤，其中可見少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。,第19章 肺部疾病,肺結(jié)核的外科治療,第19章 肺部疾病,肺結(jié)核的外科治療開始于19世紀晚期，外科萎陷療法是早期治療肺結(jié)核的最主要方法（現(xiàn)已基本淘汰），20世紀中期出現(xiàn)有效抗結(jié)核藥物后，外科手術(shù)對肺結(jié)核的治療適應(yīng)癥逐漸減少，但仍有些不可逆轉(zhuǎn)的病變需要采用外科手術(shù)促進愈合。目前采用的肺結(jié)核外科治療方法主要為病變肺葉切除術(shù)。,肺結(jié)核的外科治療,第19章 肺部疾病,肺切除術(shù)的適應(yīng)癥：-肺結(jié)核空洞：厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞、下肺空洞均不易閉合；-結(jié)核球：直徑大于2CM不易愈合，病變不能排除癌變；-毀損肺：毀損肺肺功能已基本喪失，易成為感染源；-結(jié)核性支氣管狹窄或擴張：引起肺不張，反復(fù)感染；-反復(fù)或持續(xù)咯血：經(jīng)藥物治療無效大量咯血；-久治不愈的慢性干酪樣肺結(jié)核病變局限于一葉肺；,肺結(jié)核的外科治療,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤,第19章 肺部疾病,肺癌的外科治療,第19章 肺部疾病,二、肺癌的病理分型,按起源部位分為中央型肺癌（靠近中央，肺段支氣管以上）和周圍型肺癌（靠近周圍，肺段支氣管以下）；按組織細胞學(xué)分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，臨床上將小細胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細胞肺癌。肺癌病理學(xué)分類采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，按細胞類型分為九種，常見的肺癌有四種。,第19章 肺部疾病,二、肺癌的病理分型,（1）鱗狀細胞癌：與吸煙密切，男性占多數(shù)。常為中心型肺癌。（2）腺癌：近年來發(fā)病率上升明顯，已超越鱗癌成為最常見的肺癌。發(fā)病年齡普遍低于鱗癌和小細胞肺癌，多為周圍型。（3）小細胞癌：與吸煙密切。老年男性、中心型多見，很早可出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）大細胞癌：相對少見，與吸煙有關(guān)。周圍型多見。部分肺癌病例常同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌和鱗癌混合，非小細胞癌與小細胞癌并存等。,第19章 肺部疾病,三、肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移,直接擴散：癌腫可沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長；穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉；突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉(zhuǎn)移；侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，經(jīng)肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，到達肺門或隆突下淋巴結(jié)，或經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可以在對側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺。,第19章 肺部疾病,四、肺癌臨床表現(xiàn),肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫部位、大小、是否壓迫侵犯鄰近器官以及有無遠處轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)。早期肺癌：特別是周圍型肺癌常無任何癥狀，大多體檢時發(fā)現(xiàn)；隨著腫瘤進展出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣促等；中央型肺癌可見血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。癥狀無特異性；35歲以上出現(xiàn)超過2周經(jīng)治不愈的干咳、血痰要警惕肺癌的可能。,第19章 肺部疾病,四、肺癌臨床表現(xiàn),局部晚期肺癌：壓迫或侵犯鄰近器官時產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。如疼痛、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，霍納綜合征。遠處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：按侵入的器官不同產(chǎn)生不同癥狀。副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。,第19章 肺部疾病,四、肺癌臨床表現(xiàn),第19章 肺部疾病,五、肺癌的檢查影像學(xué)手段,胸部正側(cè)位片：是常用的篩查方法。電子計算機體層掃描（CT）：是肺癌最重要的檢查和早期病變篩查方法，考慮肺癌的病人常規(guī)做增強CT；低劑量CT掃描可以發(fā)現(xiàn)早期腺癌的磨玻璃影（GGO）。正電子發(fā)射體層掃描（PET）： 用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺癌分期、轉(zhuǎn)移灶檢測、療效評價、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測等。磁共振檢查（MRI）：不是肺癌的常用檢查手段，主要用于肺上溝瘤（Pancoast肺癌）檢查。超聲檢查：包括腹部超聲（肝和腎上腺）、胸腔積液定位、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)超聲檢查。骨掃描：是肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段。,第19章 肺部疾病,肺癌的典型CT片,肺良性腫瘤,肺惡性腫瘤,第19章 肺部疾病,周圍型典型肺癌毛刺征空泡征支氣管充氣征分葉強化,第19章 肺部疾病,中心型典型肺癌 肺門腫塊 肺不張 肺門淋巴結(jié)腫大,第19章 肺部疾病,肺癌的檢查病理學(xué)檢查,痰細胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)：可對縱隔/肺門淋巴結(jié)進行細針穿活檢，已廣泛用于肺癌病理獲取和淋巴結(jié)分期?？v隔鏡檢查：可直接觀察氣管周圍、隆突下區(qū)域淋巴結(jié)情。,第19章 肺部疾病,肺癌的檢查病理學(xué)檢查,5.經(jīng)胸壁針吸細胞學(xué)或組織學(xué)檢查。6.胸水檢查。7.轉(zhuǎn)移病灶活檢：體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)）或皮下結(jié)節(jié)手術(shù)或穿刺活檢。8.胸腔鏡檢查：臨床高度懷疑肺癌而其他檢查未能取得病理時，可明確病理診斷及分期并同時完成治療性切除手術(shù)。,第19章 肺部疾病,六、肺癌的TNM分期,為原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移TNM分期適用于小細胞肺癌及非小細胞肺癌是治療選擇的基礎(chǔ)現(xiàn)最新版為2009年第7版肺癌國際分期,第19章 肺部疾病,2009年第七版肺癌國際分期,第19章 肺部疾病,2009年第七版肺癌國際分期,第19章 肺部疾病,七、肺癌鑒別診斷結(jié)核,肺結(jié)核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段。X線平片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。 粟粒性肺結(jié)核：易與肺腺癌混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：在X線平片上表現(xiàn)為肺門塊影，可誤診為中心型肺。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血。,第19章 肺部疾病,肺癌鑒別診斷炎癥,支氣管肺炎：支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線平片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。,第19章 肺部疾病,肺癌鑒別診斷炎癥,肺膿腫：肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X線平片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。,第19章 肺部疾病,肺癌鑒別診斷其它腫瘤,肺部良性腫瘤：如錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良勝腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線平片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點，輪廓整齊，多無分葉狀。支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌早，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。應(yīng)行支氣管鏡確診。炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無癥狀，X線表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。,第19章 肺部疾病,錯構(gòu)瘤,第19章 肺部疾病,孤立性纖維瘤,第19章 肺部疾病,支氣管肺隔離癥,第19章 肺部疾病,炎性肌纖維母細胞瘤,第19章 肺部疾病,八、肺癌的治療原則,治療方法主要有外科治療、放射治療、化療、靶向治療等。小細胞肺癌和非小細胞肺癌在治療原則有很