心電圖的基本識(shí)別xialiping

心電圖圖譜 解析 夏麗萍 上虞市人民醫(yī)院心內(nèi)科,心電圖臨床意義,常規(guī)心電圖是心臟病診斷的重要輔助檢查，它對(duì)于心律失常、心肌缺血的診斷，具有重要價(jià)值。,心電圖產(chǎn)生原理,心臟機(jī)械收縮之前先產(chǎn)生電激動(dòng)心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖(electrocardiogram，ECG)是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。,心電圖導(dǎo)聯(lián)定義,在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。,心電圖導(dǎo)聯(lián)的分類,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián),心電圖的導(dǎo)聯(lián),常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有種標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)（右臂一，左臂十）：導(dǎo)聯(lián)（右臂一，左足十）；導(dǎo)聯(lián)（左臂一，左足十）。加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)：aVR導(dǎo)聯(lián)（右臂）；aVL導(dǎo)聯(lián)（左臂）；aVF導(dǎo)聯(lián)（左足）。單極胸導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第肋間；：胸骨左緣第肋間；：在與V4邊線的中點(diǎn)；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：在腋前線與V5同一水平；V6：在腋中線與V5同一水平。,加做導(dǎo)聯(lián),1.后壁心肌梗死V7-V9導(dǎo)聯(lián)：V7-左腋后線V4水平處； V8-左肩甲線V4水平處 V9-左脊柱旁線V4水平處2.右室心肌梗死： V3R-V6R，電極放置右胸部與V3-V6對(duì)稱處,心電軸,心電軸 心肌細(xì)胞在除極時(shí)候的平均電勢(shì)方向的強(qiáng)度！換言之：電軸就是電興奮的合力方向,平均心電軸的目測(cè)法,口訣：口對(duì)口左邊走,尖對(duì)尖向右偏,正常心電軸與其偏移,電軸的意義,患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強(qiáng)的電活動(dòng)，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時(shí)，心臟存在一個(gè)壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會(huì)背離此梗死區(qū)；總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電圖各波段的 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、QT間期,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,（二）正常心電圖,（1）P波： 振幅0.20mv 時(shí)間0.11sec,avf,v4-v6直立，aVR倒置。（2）PR間期：正常0.12 0.20 sec,心電圖波形、波段的命名及測(cè)量,正常心電圖,（3）QRS波群：寬度：0.060.10 sec,0.11secV1V6,R波逐漸增高,S波逐漸減小V1導(dǎo)聯(lián)R/S1,而V5導(dǎo)聯(lián)R/S1、V5導(dǎo)聯(lián)R 2.mv,V1導(dǎo)聯(lián).mvaVR導(dǎo)聯(lián).mvaVL導(dǎo)聯(lián).mv,a VF導(dǎo)聯(lián).mvI導(dǎo)聯(lián).mvQ0.04sec,同導(dǎo)聯(lián),正常心電圖,（4）ST segment:V、導(dǎo)聯(lián)抬高.3mv,V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.5,導(dǎo)聯(lián)抬高0.10mv.任何導(dǎo)聯(lián)壓低同導(dǎo)聯(lián)1。（6） interval: 正常0.320.44 sec.（7）U wave:T 波之后的小波，波增高見于低鉀血癥。,心率快速估算法,一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,竇性心律 1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。 通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過緩，,心律失常,因?yàn)楣跔顒?dòng)脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會(huì)被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類： a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博 c 交界性早搏2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律 a 陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、室性） b 心房纖顫 心房撲動(dòng) c 心室纖顫 心室撲動(dòng)4、無規(guī)律節(jié)律 竇性心律失常、游走心律,竇性心動(dòng)過緩,心率1.0sec)竇性心律,竇性心動(dòng)過速,(1)竇性心律,心率100bpm;(R-R間期或P-P間期)0.60sec（2）P-R和Q-T間期減??；（3）S-T段輕度壓低，T波低平。,竇性停搏,竇性停搏：（1） 在顯著處長(zhǎng)的PP間期內(nèi)無P波，長(zhǎng)PP與短PP無倍數(shù)關(guān)系。（2）可有逸搏或逸搏心律,竇房阻滯,竇性阻滯： O 型（1）PP間期進(jìn)行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長(zhǎng)無P波的間隔）（2）長(zhǎng)PP間期2倍短PP間期OII型（1）PP間期固定（2）長(zhǎng)PP間期=2倍短PP間期,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖表現(xiàn)（1）顯著的心動(dòng)過緩（0.12s;3、代償間歇常不完全。,1.2室性早搏 特點(diǎn)： 1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群， QRS時(shí)限0.12s（3小格）2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇,1.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因?yàn)榻唤鐓^(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會(huì)產(chǎn)生一個(gè)逆行P波， PR0.12s2、常有完全性代償間歇,二、陣發(fā)性心動(dòng)過速 來源：由異位起博點(diǎn)連續(xù)快速發(fā)出電沖動(dòng)而形成1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 心動(dòng)過速3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,2.1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速： 特點(diǎn)：1、連續(xù)3個(gè)以上房性早博2、P波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不規(guī)則、雜亂無章?！岸嘈涡浴被颉拔蓙y性”房性心動(dòng)過速，,常見于有肺動(dòng)脈疾患的病人,2.2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,預(yù)激綜合征,典型預(yù)激的心電圖：（1）P-R0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分,尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn),尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）、緩慢心室率如III度方式傳導(dǎo)阻滯。,心電圖特點(diǎn),基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖,心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm,常見QT延長(zhǎng)，U波。,3.1心房顫動(dòng)： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）,心房顫動(dòng),3.2心房撲動(dòng)：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。,心房撲動(dòng)（呈21下傳）,3.3心室撲動(dòng)與顫動(dòng)： A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥,典型改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置，U波增高QT-U間期延長(zhǎng)。,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。,4.1、右房肥大,特點(diǎn)：1、右心房比左心房先除極，P波的高度增加，并且P波的初始部分比較高大。2、 P波尖而高聳，其振幅0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補(bǔ)充知識(shí)：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補(bǔ)充知識(shí)： 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,4.3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴(kuò)大,右室肥大的表現(xiàn)1、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，RS。2、V1導(dǎo)聯(lián)的大R波在V2V6逐漸變小，V5導(dǎo)聯(lián)中S R 。 （右胸至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸變?。?、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,4.5 左室肥大,1.胸導(dǎo)聯(lián)RV5或RV62.5mv，RV5+SV14.0mv(男)， RV5+SV13.5mv(女)2.可出現(xiàn)電軸左偏3.QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)至0.1-o.11秒，但小于0.12秒。4. QRS為主導(dǎo)聯(lián)，其ST段下斜至0.05mv以上，伴T波低平，雙向或倒置-左室肥厚伴勞損,左心室肥大,總結(jié)：閱讀心電圖，要想知道是否存在某側(cè)心腔肥厚。怎么辦？首先，要檢查V1中P波是否是雙向；第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波。 這非常重要，請(qǐng)緊記！,五、傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯使起博點(diǎn)至少暫停一個(gè)周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動(dòng)。,竇房傳導(dǎo)阻滯,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s） 5小格,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。 周而復(fù)始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動(dòng)迅速傳到右心室，左束支將激動(dòng)迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會(huì)導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。,一般情況下，左右心室同時(shí)除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，心電圖上就會(huì)出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時(shí)限0.12s（3小格）；（2）在對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導(dǎo)聯(lián)。最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：,（1）QRS時(shí)限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導(dǎo)聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,六、心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時(shí)膜外尚未復(fù)極（為負(fù)電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負(fù)波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,6.3、心肌損傷ST段異常改變,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；,6.4.2 “損傷性”改變,缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。,6.4.3“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬0.04s、加深同一導(dǎo)聯(lián)1/3R波。,6.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,6.4.5、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,墓碑型ST抬高心梗,高側(cè)壁、前壁心梗,室性心律失常診斷,診斷技術(shù)心電圖體表心電圖食道心電圖動(dòng)態(tài)心電圖植入性Holter心臟電生理檢查食道電生理檢查心內(nèi)電生理檢查,室性心律失常鑒別診斷,鑒別診斷根據(jù)心電圖特點(diǎn)鑒別