冠心病合理用藥熱點(diǎn)張晶

冠心病合理用藥幾個(gè)熱點(diǎn),張晶 內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院心病科,1、如何正確認(rèn)識冠心病和冠脈?。?（1）冠心病的概念： 冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征， 稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。,（2）對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠脈狹窄40歲，女55歲或絕經(jīng)后）。（2）典型心絞痛或合并危險(xiǎn)因素的不典型胸痛，或懷疑心血管病且緊張者。,（一）心血管病的早期篩查實(shí)施程序： （3）篩查項(xiàng)目：血壓、血脂四項(xiàng)（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片、心臟超聲、頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈超聲、TCD、高速多排（64排）CTA、心電圖/核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)/藥物（腺苷）激發(fā)心肌灌注顯像等。必要時(shí)可選12導(dǎo)聯(lián)Holter及冠脈造影。,（一）心血管病的早期篩查實(shí)施程序： （4）避免測定無循證指標(biāo)：血液粘滯度、常規(guī)血小板聚集率、電腦微循環(huán)、心電向量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒抗體、基因多態(tài)性、及少見危險(xiǎn)因素測定。沒必要作為臨床常規(guī)篩查項(xiàng)目，多花錢少辦事，甚至導(dǎo)致混亂。（5）主要冠脈/腦血管50%的AS斑塊，伴多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，啟動(dòng)“ABCDE” 方案，控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行一級預(yù)防。,（二）如何防控冠脈?。?）高危并臨界性冠脈AS病人，因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性、且無癥，CTA50%節(jié)段性混合斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用 “ABCDE” 方案。停用無證據(jù)藥。（2）為引起重視、控制病變發(fā)展，也可戴上冠心?。o癥狀型）的帽子，因藥物一樣，甚至對軟斑塊更應(yīng)強(qiáng)化控制。,（二）如何防控冠脈?。?）假如患者控制不力、配合欠佳：繼續(xù)吸煙及不能控制飲食和體重，可加大阿托伐他汀劑量至40mg/日，降LDL C接近50mg/dl，使斑塊更穩(wěn)定、病變血管得到更大保護(hù)，但不低于底限（40 mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd幾個(gè)月?！澳Ц咭怀?、道高一丈”,（二）如何防控冠脈病（4）使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)， 指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（體重指數(shù)BMI 25.0 kg/(m)2，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。,（二）如何防控冠脈?。?）替米沙坦（ARB）與氨氯地平（長效CCB）以及比索洛爾（長效Beta阻滯劑）聯(lián)用，最佳配伍之一，既降血壓又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重構(gòu)、心功能，預(yù)防猝死，使心血管事件降低。 合理配伍療效協(xié)同，副作用抵消，即一藥多效，提高治療效率。,（二）如何防控冠脈?。?）若病變進(jìn)展，心絞痛不穩(wěn)定或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物治療同時(shí)，選擇急診/擇期的冠脈血運(yùn)重建：PCI/CABG。PCI對ACS獲益最大。（7）有針對性地、靈活使用有肯定證據(jù)藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。,5、冠心病的防治策略 及其合理用藥原則,（1）科學(xué)選用大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效療法及藥物，權(quán)威性指南（如ACC/AHA，及中華心血管病學(xué)會(huì)等系列指南）所規(guī)定的冠心病肯定療法，堅(jiān)持正確的防治策略。,（2）長期落實(shí)A、B、C、D、E：A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。B: Beta阻滯劑使心率達(dá)標(biāo)，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物使LDL-C降至較低水平，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，有氧性的適量體力運(yùn)動(dòng)。,（3）ST抬高型AMI，盡快（12小時(shí)內(nèi)）行再灌注（急診PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不穩(wěn)定心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯類、Beta阻滯劑及鈣拮抗劑），及抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、降壓及血糖，戒煙限酒，減體重）。若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI等再灌注療法。,（5）治療決策中要評估：效益/風(fēng)險(xiǎn)和效益/價(jià)格，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲益，少花錢多“辦事”。（6）科學(xué)合理評價(jià)冠心病療效。（7）在循證指南指導(dǎo)下，特別注意個(gè)性化原則，正確方向與具體用藥相結(jié)合。,總之，強(qiáng)調(diào)：（1）目標(biāo)防治：防治各種心血管事件，延長生存及提高生活質(zhì)量。（2）危險(xiǎn)分層：診療中分層評估，對于越危險(xiǎn)的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，并且越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。（3）綜合防治：探討預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一條龍的模式，將科學(xué)指南轉(zhuǎn)化為合理醫(yī)療實(shí)踐！,冠心病全面治療理念：,病因治療：治本：循證醫(yī)學(xué)，控制危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后（硬終點(diǎn)）對癥治療：治標(biāo)：功能癥狀學(xué)，緩減癥狀，改善生活質(zhì)量（軟終點(diǎn)）病理生理治療：標(biāo)本皆治：緩減動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，穩(wěn)定斑塊（中間終點(diǎn)）,冠心病全面治療理念：-功能性心臟癥狀學(xué)治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量積極處理危險(xiǎn)因素、去除誘因,冠心病全面治療理念-功能性心臟癥狀學(xué)治療,胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右某些中藥緩減胸痹療效肯定！但預(yù)后尚待RCT證據(jù)！,高效防治冠心病的根本重在轉(zhuǎn)變觀念、模式創(chuàng)新,大預(yù)防：重視慢性大病的防治，不斷探索疾病控制新模式，預(yù)防為主、防治結(jié)合。大健康：一、疾病人群的康復(fù)； 二、最重要的是 “三高”人群的健康； 三、提高全民族健康水平。 大血管：心、腦、腎、周圍等，動(dòng)脈粥樣硬化：系統(tǒng)性、全身性、聯(lián)動(dòng)性,藥物治療,PCI,CABG,CHD防治層次,CHD一級預(yù)防,CHD二級預(yù)防,動(dòng)脈粥樣硬化（AS）病程的三個(gè)階段：三次機(jī)會(huì)：三種花費(fèi)1）危險(xiǎn)因素階段：三高、吸煙、肥胖、不活動(dòng)：一級預(yù)防：藥物+改善生活方式花費(fèi)：12）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍AS早診斷、早治療、二級預(yù)防、早期康復(fù)花費(fèi)：103）并發(fā)癥階段：偏癱、心衰、腎衰、截肢、猝死