血漿置換技術及護理

血漿置換技術及護理,黔東南州民醫(yī)院2016.09 楊琴,主要內(nèi)容1、血漿置換的定義及原理2、血漿置換的意義3、治療方案4、血漿置換的適應癥4、血漿置換的護理5、血漿置換的并發(fā)癥及處理6、DX-10機血漿置換的操作步驟,定 義 血漿置換，plasma exchange，簡稱PE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分，凈化后血漿及所需補充 的置換液輸回體內(nèi)。,原理：血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM等；（2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復合物；（3）過量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白；（5）循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等。 去除這些致病因子，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復器官功能,意 義：1.清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子。2.清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復合物等大分子致病物質(zhì)。3.補充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。,概 述,血漿置換包括- A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP),單重血漿置換： 利用離心或膜分離技術分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,雙重血漿置換： 使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對分子質(zhì)量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。 它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。,DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復細胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能，使病情得到緩解,（1）離心式血漿分離法 通過體外循環(huán)，把血液引到特制的離心槽內(nèi)，在離心力的作用下，血液中的各種有形成分，因比重不同而沉積在不同的層面，因此而分離出血漿,2017/11/2,2）膜式血漿分離 關鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過膜孔徑為0.2 0.6 m，此孔允許血漿通過，可阻止所有細胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬d，而免疫復合物的分子量一般為100萬d左右,2017/11/2,16,技術要求,血漿分離技術膜式與離心式血漿分離技術比較,2017/11/2,17,技術要求,抗凝技術肝素抗凝：一般肝素首劑量在30005000u之間，而維持量為7501000u/h；對有高位出血傾向的患者，必須根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應用。枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸(ACD)溶液有兩種配方，A配方(ACD-A)內(nèi)含2.2g/dl的枸櫞酸鈉和0.73g/dl的枸櫞酸；B配方(ACD-B)內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。,2017/11/2,18,技術要求,血管通路連續(xù)性離心式分離所需的血流量為50ml/min，外周靜脈穿刺(如肘前大靜脈)基本上可以提供上述血流量。在進行膜式血漿置換時，血流量要求在100150ml/min，尤其是選用枸櫞酸抗凝技術時，故靜脈插管更占優(yōu)勢。需要長期維持血漿置換治療的患者(如家族性高脂血癥)，建議采用動靜脈瘺作為血管通路。,19,置換液,就是用于替換丟棄血漿的溶液。補充置換液的原則是： （1）等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動 （2）保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常,2017/11/2,20,置換液,（3）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡（4）適當補充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至臨界水平以下（5）減少病毒污染機會（6）無毒性，不在體內(nèi)蓄積,2017/11/2,21,技術要求,置換液新鮮冷凍血漿(FFP)4%5%白蛋白溶液晶體液或血漿代用品,2017/11/2,22,治療方案,一般建議：每次置換12個血漿量；理論上講，每2436小時置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實踐中，對于半壽期長的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時進行1次治療，而對于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，則療程可能需適當延長至1014次；聯(lián)合應用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會反跳。,2017/11/2,23,血漿量有幾種計算方法：PV=(1-Hct)(b+CW) 式中Hct：血細胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。PV=0.0645體重(kg)(1-血細胞比容值) PV=3540ml/kg體重，血細胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計算，；而血細胞比容低于正常值時，則為40ml/kg。,24,適 應 癥： 1.各種原因引起的中毒2.腎臟疾病3.自身免疫性疾?。ㄋ追Q風濕性疾?。?.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.消化系統(tǒng)疾病7.代謝性疾病,1.中毒 1）毒蘑菇中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強中毒、急性重金屬中毒（如砷化氫中毒）毒蛇咬傷中毒以及食物中毒。2）不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的 毒素，效果更佳。,2.腎臟疾病 抗腎小球基底膜病急進型腎小球腎炎難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系統(tǒng)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎等,3.自身免疫性疾?。L濕性疾病） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎 皮肌炎 類風濕性關節(jié)炎等。,4.血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病【血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒綜合癥（TTP/HUS）】、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。,5.免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無力 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 多發(fā)性硬化病等。,6.消化系統(tǒng)疾病 重癥肝炎 嚴重肝衰竭 肝性腦病 膽汁淤積性肝病 高膽紅素血癥等。,7.代謝性疾病 純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等。,物 品 準 備：1.機器2.管路3.血漿或白蛋白（要預約）4.分離器5.開管或穿刺用的物品,治 療 前 的 護 理 ： 確認已簽署知情同意書；配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術，備好血漿分離器及管路，血漿置換液為血漿1600ml,706代血漿500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml,以及準備所需藥品及急救用藥，搶救儀器等。,治 療 中 的 護 理,消毒隔離分離器的沖洗血漿的融解嚴密觀察病情靜脈壓、跨膜壓不斷上升的處理：考慮 分離器和管路堵塞，肝素的用量。血流量的控制,治 療 后 的 護 理：,留取血標本送檢防止雙腔導管感染及堵塞 防手足抽搐 防過敏反應 飲食指導 做好交接班,并 發(fā) 癥： 1.出血傾向 2.感染 3.過敏和變態(tài)反應 4.低血鉀 5.溶血 6.血行傳播病毒感染,1.出 血 傾 向 白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個血漿量后，凝血時間延長30%，而部分凝血時間延長1倍。 這些改變通常在置換后4小時恢復正常，但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機制的減退。,2.感 染 多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會持續(xù)幾周時間，如果在此階段同時合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細胞減少時，感染機會大大提高。 大劑量免疫球蛋白(100400mg/kg)靜 脈注射可能有利于感染的控制。,3.過敏和變態(tài)反應 大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴重者出現(xiàn)過敏性休克。 可在血漿輸入前適量應用糖皮質(zhì)激素預防。,4.低血鉀 白蛋白溶液中不含鉀離子，對有低鉀的患者更應引起注意，每1個血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%。,5.溶 血 查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；應嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高血鉀等。,6.血行傳播病毒感染 主要與輸入血漿有關，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潛在危險。,操作流程1、評估2、準備（物品、機器、血管通路）3、上機4、并發(fā)癥處理5、下機,上機流程開機自檢（同CVVH）自檢結(jié)束-選擇模式（單重血漿置換）裝管預沖設置參數(shù)（總處理血漿量、血漿置換速度 ）連接病人上機（注射肝素）,下機流程血漿交換完畢后，暫停置換液泵接鹽水，直至管道血漿完全進入血路后分離患者動脈端回血100ml/min回血結(jié)束-取下靜脈壺下面夾子的管道。,（一）評估和觀察要點。1.評估中心靜脈留置導管管路通暢情況。2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數(shù)。3.觀察患者的各項壓力指標包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。,二）操作要點。血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。1.單重血漿置換。（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。（3）開機自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。（4）遵醫(yī)囑設置血漿置換參數(shù)、報警參數(shù)，連接體外循環(huán)。（5）血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察25min，無反應后再以正常速度運行。（6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（7）置換量達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。,2.雙重血漿置換。（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。（3）開機自檢，按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預沖。（4）遵醫(yī)囑設置血漿置換參數(shù)、各種報警參數(shù)：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（5）血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察25min，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80120ml/min，血漿成分分離器的速度為2530ml/min左右。（6）密切觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。（7）血漿置換達到目標量之后，進入回收程序，按照機器指引進行回收，觀察并記錄患者的