抗感染病例分享

鄒龑,病例分享,病例介紹,戚某，女，56歲 2016年07月19日，診斷為“車禍傷，失血性休克，左小腿開放性骨折，左臀部皮膚脫套傷，多發(fā)肋骨骨折”，急診予胸腔閉式引流術(shù)，左小腿清創(chuàng)術(shù)，患者入院后，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，予收入ICU進(jìn)一步治療。查體：左臀部皮下可及波動(dòng)感，表面淤血、青紫，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左小腿創(chuàng)面滲出明顯，活動(dòng)障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，足趾感覺減退，活動(dòng)受限。,初見患者,2016年07月19日診斷：失血性休克，車禍傷，多發(fā)肋骨骨折，左下肢骨折清創(chuàng)術(shù)后，左側(cè)臀部脫套傷輔助檢查:PH 7.47,二氧化碳分壓 37mmHg,氧分壓 217mmHg,乳酸 1.9mmol/L。尿常規(guī)：顏色 淡黃色,透明度 清,白細(xì)胞 37/ul,紅細(xì)胞 94/ul,上皮細(xì)胞 13/ul,小圓上皮細(xì)胞 0/ul,管型 0/ul,病理管型 0/ul,粘液 陰性,結(jié)晶 陽(yáng)性,紅細(xì)胞形態(tài)信息 陰性,電導(dǎo)率 16.2mS/cm,尿比重 1.015,PH 6,尿白細(xì)胞酯酶 陰性,亞硝酸鹽 陰性,尿蛋白 +,葡萄糖 陰性,酮體 +,尿膽原 陰性,尿膽紅素 陰性,隱血 +。B型鈉尿肽前體測(cè)定 762.2ng/L,降鈣素原 1.780ng/mL。C反應(yīng)蛋白 200.00mg/L,白細(xì)胞總數(shù) 9.64*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.74*1012/L,血紅蛋白 79g/L,血細(xì)胞比容 22.40%,血小板計(jì)數(shù) 37*109/L,中性粒細(xì)胞百分比 86.50%。血清鉀(干式) 3.6mmol/L,血清鈉(干式) 135mmol/L,血清氯(干式) 107mmol/L,鈣(干式) 1.74mmol/L,白蛋白(干式) 16g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干式) 42U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(干式) 60U/L。凝血酶原時(shí)間 13.4秒,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.19,部分凝血酶原時(shí)間 47.8秒,纖維蛋白原 5.734g/L。,初見端倪,2016年07月22日 體溫38.2度查體:兩肺聽診呼吸音粗,聞及濕羅音.紅細(xì)胞壓積(HCT) 29%,碳酸氫根濃度 30.6mmol/L,二氧化碳總量 32.0mmol/L,細(xì)胞外液剩余堿 6.6mmol/L,全血堿剩余 6.0mmol/L。2016.07.22 07:49 血清鉀(干式) 3.2mmol/L,鈣(干式) 1.81mmol/L,肌酐(干式) 43mol/L,尿酸(干式) 79mol/L,總蛋白(干式) 38g/L,白蛋白(干式) 18g/L,總膽紅素(干式) 33mol/L,乳酸脫氫酶(干式) 808U/L。2016.07.22 08:06 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.23,D-二聚體測(cè)定 9.92mg/L FEU,纖維蛋白降解產(chǎn)物 18.5mg/L。2016.07.22 08:09 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.66*1012/L,血紅蛋白 76g/L,血細(xì)胞比容 22.80%,血小板計(jì)數(shù) 88*109/L,中性粒細(xì)胞百分比 92.80%,淋巴細(xì)胞百分比 2.80%,單核細(xì)胞百分比 1.30%,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 0.17*109/L,單核細(xì)胞絕對(duì)值 0.08*109/L,平均血小板體積 13.0fL,血小板體積分布寬度 20.1,血小板比容 0.110,紅細(xì)胞體積分布寬度CV 15.10%?；颊呓癯垦Ｒ?guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.66*1012/L,血紅蛋白 76g/L,血細(xì)胞比容 22.80%,7.22 痰培養(yǎng)結(jié)果,舒普深3.0q8h,治療方案,體溫略有波動(dòng),7-26 CT,”,“,討論1,痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)，患者有體溫，考慮定值？感染？,體溫反彈,手術(shù)組織清創(chuàng)舒普深3.0q8h+米諾環(huán)素100mg bid,治療方案,XDR不動(dòng)桿菌感染的臨床特征,XDR不動(dòng)桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)HAP流調(diào)顯示，不動(dòng)桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對(duì)碳青霉烯類耐藥為76.8%。,劉又寧, 等. 中華結(jié)核與呼吸雜志 2012; 35(10): 739-746.,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素具有協(xié)同和相加作用，抑菌率高,頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同和相加的作用,一定范圍內(nèi)，相同濃度時(shí)，頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的抑菌率更高,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(10)：1431-1433,體溫反彈,7.30 最高38.8攝氏度凝血酶原時(shí)間 17.8秒,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.58,部分凝血酶原時(shí)間 49.5秒,D-二聚體測(cè)定 11.03mg/L FEU,纖維蛋白降解產(chǎn)物 21.0mg/L。2016.07.30 08:43 鈣(干式) 1.89mmol/L,尿素(干式) 11.9mmol/L,總蛋白(干式) 40g/L,白蛋白(干式) 18g/L,-谷氨酰酶(干式) 158U/L。2016.07.30 08:06 白細(xì)胞總數(shù) 12.86*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.54*1012/L,血紅蛋白 71g/L,血細(xì)胞比容 22.70%,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 313g/L,中性粒細(xì)胞百分比 93.30%,淋巴細(xì)胞百分比 3.20%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.10%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 12.01*109/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 0.41*109/L,嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值 0.01*109/L,平均血小板體積 12.9fLPH 7.48,氧分壓 122mmHg,乳酸 2.5mmol/L,紅細(xì)胞壓積(HCT) 32%,碳酸氫根濃度 31.3mmol/L,二氧化碳總量 32.6mmol/L,細(xì)胞外液剩余堿 7.8mmol/L,全血堿剩余 7.1mmol/L,氧飽和度 99%。血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.54*1012/L,血紅蛋白 71g/L,血細(xì)胞比容 22.70%,體溫反彈,7.30 血培養(yǎng),”,“,討論2,兩次藥敏結(jié)果替加環(huán)素都是耐藥，是否準(zhǔn)確？,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,求助華山,加入替加環(huán)素,7.31日 PH 7.51,二氧化碳分壓 42mmHg,氧分壓 130mmHg,乳酸 1.6mmol/L。白細(xì)胞總數(shù) 6.23*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.13*1012/L,血紅蛋白 87g/L,血細(xì)胞比容 27.30%,血小板計(jì)數(shù) 175*109/L,中性粒細(xì)胞百分比 96.10%。降鈣素原 16.980ng/mL。替加環(huán)素50mg q12h+舒普深 3.0q8h,”,“,討論3,泛耐藥鮑曼不動(dòng)用藥方案？,替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療MIC明顯降低,J Int Med Res.2013 Dec;41(6):1830-7,頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療,哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可以降低ICU內(nèi)肺部感染PR-AB患者的炎癥反應(yīng)，提高脫機(jī)成功率和生存率,馬明遠(yuǎn)等，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013 20（6）：349-52,A 組：頭孢哌酮舒巴坦 B 組：頭