暴發(fā)性胰腺炎

終極殺手暴發(fā)性急性胰腺炎,杜鐵寬,XX，男，46歲,主訴：腹痛1天臍周脹痛全腹脹痛昨日尿量約500ml, Cr 179umol/L既往：高血壓、膽、腎結石T 37.1 P 120bpm R 25bpm BP 136/70mmHgAMY 677u/L LIP 4109u/L TBIL 25.4umol/LWBC 21.9*109/L Hb 201g/LCT E級，胰周大量滲液, B超示膽囊結石診斷：急性重癥胰腺炎中午收入病房,予胰腺炎常規(guī)藥物治療，同時大量補液，尿量仍少，同時出現(xiàn)喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，繼之出現(xiàn)躁動。入院次日突發(fā)心跳驟停。予氣管插管、機械通氣、CVVH等支持治療。仍持續(xù)存在無尿、呼衰、腸功能衰竭、昏迷，入院5天后放棄出院。,于X，女，34歲,主訴：剖宮產(chǎn)后19天，腹痛3天產(chǎn)后哺乳經(jīng)常進食牛肉、牛奶，1.19出現(xiàn)腹痛，次日加重，伴發(fā)熱，T 38.3，1.21來診，既往曾有妊高癥。T 39.1 P 135bpm R 60bpm BP 136/70mmHg貯氧面罩吸氧 SpO2 98-100%AMY 583 LIP 2456 TBIL 25.4 Cr 179WBC 21.9*109/L Hb 201g/LTC 25.77mmol/L, TG 47.68mmol/LCT 胰周大量滲液診斷：急性重癥胰腺炎1.22收入病房,予氣管插管、機械通氣、CVVH、清除血脂、補液等治療，肺、腎情況逐漸改善，但仍持續(xù)高熱、腹腔壓力高。1.27脫機、間斷穿刺引流腹腔積液、空腸營養(yǎng)。據(jù)腹水藥敏應用抗生素效不佳，2.5停用。逐漸加強康復鍛煉，下床活動，體溫漸降。3.1出院,概念,起病72 小時內經(jīng)正規(guī)非手術治療(包括充分液體復蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者暴發(fā)性急性胰腺炎fulminant acute pancreatits, FAP 或早期重癥急性胰腺炎early severe acute pancreatitis, ESAP,消化病學分會2004年胰腺炎指南關于FAP臟器功能障礙的判斷標準,概念的由來,1992年，Atlanta分類將急性胰腺炎分為輕癥和重癥重癥（SAP）的定義：存在臟器衰竭、局灶并發(fā)癥（壞死組織感染、膿腫、假性囊腫）SAP定義的輕重跨度大MODS vs 一過性臟器功能障礙胰腺壞死感染 vs 假性囊腫各個臨床研究病例的輕重情況的可比性差,大部分的SAP臨床過程平順FAP針對臨床過程特別兇險的一類病人國內文獻對此已有一定共識，F(xiàn)AP是SAP的一個亞分類，國外仍在討論,臨床特點與普通SAP相比,高死亡率 53.6% vs 2.6%APACHE-評分高 14.65 vs 8.93胰腺病變重 CT評分5.19 vs 3. 72低氧血癥比例高 85.7 % vs 22.9 %早期腹腔內高壓征 58. 93 % vs 24. 84 % 易發(fā)MODS 78.6% vs 41.2 %中華肝膽外科雜志,2003, 9(6):358-361.,53.3%的FAP病人死于入院1周內死因早期(1周內) MODS晚期 感染等并發(fā)癥,病死率非常高第1周是治療的關鍵期早期控制MODS的發(fā)展最重要,FAP治療需關注的問題,血液凈化，清除炎性介質合理液體復蘇重視腹腔內高壓癥的處理重視維持胃腸道的功能,血液凈化清除炎癥因子,希望能夠阻斷或減輕炎性因子誘發(fā)的MODS高通量血液濾過(HV-HF)可能有效有學者建議早期進行（72小時內）目前陽性結果主要是動物試驗，缺少高質量的臨床研究,日本的JPN指南建議對SAP應用血液凈化針對sepsis有一些研究，傾向于認為CBP是有益的，這對于FAP的治療也是有參考意義的。用于有腎功能損害者（Cr176.8umol/L)UFR 35-45ml/kg/h, 是否更高還有待確定超濾量、膜通透性、清除模式、前/后稀釋、置換液、血流量、是否附加透析均有待研究,合理液體復蘇,第三間隙滲漏明顯，導致如下問題低血容量 休克肺間質水腫ARDS腹腔滲漏腹腔間隔室綜合征（ACS）不要只盯著休克，還需警惕過度補液加重ARDS與ACS,觀點,積極補液Am J Gastroenterol 2006;101:23792400控制補液 510mlkg-1h-1 Chin Med J, 2009;122(2):169-173液體種類 過多的晶體液易加重滲漏,2004有兩項研究分別在N Engl J Med和Crit Care Med(CCM)發(fā)表,N Engl J Med 多中心RCT(SAFE)近7000例需要擴容治療的危重病患者研究組 4%白蛋白 對照組 NS結果：白蛋白治療并不增加患者的死亡率，在住院時間、住ICU時間、機械通氣時間等,兩種擴容方案相差不大。CCM 薈萃分析71項RCT,共3782例患者結果：白蛋白治療組患者的并發(fā)癥明顯降低。對高質量RCT進行的敏感性分析發(fā)現(xiàn),白蛋白降低并發(fā)癥的效果更為明顯,重視腹腔內高壓征（IAH）,影響腹腔臟器的灌注，加重腎、胃腸等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困難 腹腔灌注壓=MAP-IAP,腹內壓測定方法,導尿管膀胱測壓法外科指南：患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內快速滴入100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP 當腹腔內壓25cmH2O時，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),IAH/ACS國際會議平臥位，腋中線水平為0點，腹肌完全放松，向膀胱內注入不超過25ml NS正常值：危重病人在5-7mmHgIAH：持續(xù)12mmHg 1級 12-15mmHg 2級 16-20mmHg 3級 21-25mmHg 4級 25mmHg,ACS IAP持續(xù)20mmHg，并伴有新出現(xiàn)的臟器功能障礙,用于降低腹腔內壓的非手術方法,手術切開減壓，用于雖經(jīng)充分非手術治療，仍進展至ACS者。針對FAP的手術策略與我們熟悉的普通SAP的策略不太一樣。,注重維持