暴發(fā)性胰腺炎

終極殺手暴發(fā)性急性胰腺炎,杜鐵寬,XX，男，46歲,主訴：腹痛1天臍周脹痛全腹脹痛昨日尿量約500ml, Cr 179umol/L既往：高血壓、膽、腎結(jié)石T 37.1 P 120bpm R 25bpm BP 136/70mmHgAMY 677u/L LIP 4109u/L TBIL 25.4umol/LWBC 21.9*109/L Hb 201g/LCT E級，胰周大量滲液, B超示膽囊結(jié)石診斷：急性重癥胰腺炎中午收入病房,予胰腺炎常規(guī)藥物治療，同時大量補(bǔ)液，尿量仍少，同時出現(xiàn)喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，繼之出現(xiàn)躁動。入院次日突發(fā)心跳驟停。予氣管插管、機(jī)械通氣、CVVH等支持治療。仍持續(xù)存在無尿、呼衰、腸功能衰竭、昏迷，入院5天后放棄出院。,于X，女，34歲,主訴：剖宮產(chǎn)后19天，腹痛3天產(chǎn)后哺乳經(jīng)常進(jìn)食牛肉、牛奶，1.19出現(xiàn)腹痛，次日加重，伴發(fā)熱，T 38.3，1.21來診，既往曾有妊高癥。T 39.1 P 135bpm R 60bpm BP 136/70mmHg貯氧面罩吸氧 SpO2 98-100%AMY 583 LIP 2456 TBIL 25.4 Cr 179WBC 21.9*109/L Hb 201g/LTC 25.77mmol/L, TG 47.68mmol/LCT 胰周大量滲液診斷：急性重癥胰腺炎1.22收入病房,予氣管插管、機(jī)械通氣、CVVH、清除血脂、補(bǔ)液等治療，肺、腎情況逐漸改善，但仍持續(xù)高熱、腹腔壓力高。1.27脫機(jī)、間斷穿刺引流腹腔積液、空腸營養(yǎng)。據(jù)腹水藥敏應(yīng)用抗生素效不佳，2.5停用。逐漸加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，下床活動，體溫漸降。3.1出院,概念,起病72 小時內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者暴發(fā)性急性胰腺炎fulminant acute pancreatits, FAP 或早期重癥急性胰腺炎early severe acute pancreatitis, ESAP,消化病學(xué)分會2004年胰腺炎指南關(guān)于FAP臟器功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn),概念的由來,1992年，Atlanta分類將急性胰腺炎分為輕癥和重癥重癥（SAP）的定義：存在臟器衰竭、局灶并發(fā)癥（壞死組織感染、膿腫、假性囊腫）SAP定義的輕重跨度大MODS vs 一過性臟器功能障礙胰腺壞死感染 vs 假性囊腫各個臨床研究病例的輕重情況的可比性差,大部分的SAP臨床過程平順FAP針對臨床過程特別兇險的一類病人國內(nèi)文獻(xiàn)對此已有一定共識，F(xiàn)AP是SAP的一個亞分類，國外仍在討論,臨床特點與普通SAP相比,高死亡率 53.6% vs 2.6%APACHE-評分高 14.65 vs 8.93胰腺病變重 CT評分5.19 vs 3. 72低氧血癥比例高 85.7 % vs 22.9 %早期腹腔內(nèi)高壓征 58. 93 % vs 24. 84 % 易發(fā)MODS 78.6% vs 41.2 %中華肝膽外科雜志,2003, 9(6):358-361.,53.3%的FAP病人死于入院1周內(nèi)死因早期(1周內(nèi)) MODS晚期 感染等并發(fā)癥,病死率非常高第1周是治療的關(guān)鍵期早期控制MODS的發(fā)展最重要,FAP治療需關(guān)注的問題,血液凈化，清除炎性介質(zhì)合理液體復(fù)蘇重視腹腔內(nèi)高壓癥的處理重視維持胃腸道的功能,血液凈化清除炎癥因子,希望能夠阻斷或減輕炎性因子誘發(fā)的MODS高通量血液濾過(HV-HF)可能有效有學(xué)者建議早期進(jìn)行（72小時內(nèi)）目前陽性結(jié)果主要是動物試驗，缺少高質(zhì)量的臨床研究,日本的JPN指南建議對SAP應(yīng)用血液凈化針對sepsis有一些研究，傾向于認(rèn)為CBP是有益的，這對于FAP的治療也是有參考意義的。用于有腎功能損害者（Cr176.8umol/L)UFR 35-45ml/kg/h, 是否更高還有待確定超濾量、膜通透性、清除模式、前/后稀釋、置換液、血流量、是否附加透析均有待研究,合理液體復(fù)蘇,第三間隙滲漏明顯，導(dǎo)致如下問題低血容量 休克肺間質(zhì)水腫ARDS腹腔滲漏腹腔間隔室綜合征（ACS）不要只盯著休克，還需警惕過度補(bǔ)液加重ARDS與ACS,觀點,積極補(bǔ)液Am J Gastroenterol 2006;101:23792400控制補(bǔ)液 510mlkg-1h-1 Chin Med J, 2009;122(2):169-173液體種類 過多的晶體液易加重滲漏,2004有兩項研究分別在N Engl J Med和Crit Care Med(CCM)發(fā)表,N Engl J Med 多中心RCT(SAFE)近7000例需要擴(kuò)容治療的危重病患者研究組 4%白蛋白 對照組 NS結(jié)果：白蛋白治療并不增加患者的死亡率，在住院時間、住ICU時間、機(jī)械通氣時間等,兩種擴(kuò)容方案相差不大。CCM 薈萃分析71項RCT,共3782例患者結(jié)果：白蛋白治療組患者的并發(fā)癥明顯降低。對高質(zhì)量RCT進(jìn)行的敏感性分析發(fā)現(xiàn),白蛋白降低并發(fā)癥的效果更為明顯,重視腹腔內(nèi)高壓征（IAH）,影響腹腔臟器的灌注，加重腎、胃腸等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困難 腹腔灌注壓=MAP-IAP,腹內(nèi)壓測定方法,導(dǎo)尿管膀胱測壓法外科指南：患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)快速滴入100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP 當(dāng)腹腔內(nèi)壓25cmH2O時，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),IAH/ACS國際會議平臥位，腋中線水平為0點，腹肌完全放松，向膀胱內(nèi)注入不超過25ml NS正常值：危重病人在5-7mmHgIAH：持續(xù)12mmHg 1級 12-15mmHg 2級 16-20mmHg 3級 21-25mmHg 4級 25mmHg,ACS IAP持續(xù)20mmHg，并伴有新出現(xiàn)的臟器功能障礙,用于降低腹腔內(nèi)壓的非手術(shù)方法,手術(shù)切開減壓，用于雖經(jīng)充分非手術(shù)治療，仍進(jìn)展至ACS者。針對FAP的手術(shù)策略與我們熟悉的普通SAP的策略不太一樣。,注重維持