微生物耐藥機(jī)制

臨床微生物學(xué)概論(二) 細(xì)菌的耐藥機(jī)制及其臨床意義,胡付品復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,抗菌藥物對細(xì)菌的作用機(jī)制細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥性的遺傳學(xué)基礎(chǔ)主要細(xì)菌的耐藥性變遷及其防治,本課內(nèi)容,（一）抗菌藥物的作用機(jī)制,阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成：導(dǎo)致細(xì)菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，使細(xì)菌不能生長繁殖。內(nèi)酰胺類、糖肽類與細(xì)菌細(xì)胞膜相互作用：增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性、打開膜上的離子通道，破壞其屏障作用，讓細(xì)菌內(nèi)部的有用物質(zhì)漏出菌體或電解質(zhì)平衡失調(diào)而死。多黏菌素與細(xì)菌核糖體或其反應(yīng)底物（如tRNA、mRNA）相互所用：抑制蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌無法合成存活所必需的結(jié)構(gòu)蛋白和酶。大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄：阻礙DNA復(fù)制將導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉(zhuǎn)錄成mRNA則導(dǎo)致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。喹諾酮類抑制細(xì)菌葉酸代謝等。磺胺類,DNA引導(dǎo)的RNA多聚酶,鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星,DNA,RNA,核糖體,THFA,DHFA,PABA,DNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）,喹諾酮類,利福平,蛋白合成（50S抑制劑）,紅霉素氯霉素克林霉素,蛋白合成（30S抑制劑）,細(xì)胞膜多粘菌素,氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶,細(xì)胞壁合成環(huán)絲氨酸萬古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類,葉酸代謝,甲氧芐啶,磺胺類藥,周質(zhì)空間,-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶,四環(huán)素大觀霉素,細(xì)菌模式圖-抗菌藥物作用機(jī)制,（二）細(xì)菌主要的耐藥機(jī)制,滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生抗生素滲透屏障作用靶位結(jié)構(gòu)改變,細(xì)菌代謝狀態(tài)或營養(yǎng)缺陷細(xì)菌菌膜形成,X,外排,滅活,滲透障礙,靶位改變,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,滅活酶產(chǎn)生,抗生素靶位點(diǎn)改變,孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變,喹諾酮類藥物耐藥基因,-內(nèi)酰胺類藥物耐藥基因,多種抗菌藥物耐藥,主動外排,抗菌藥物,D2孔蛋白缺失,MexA-MexB-OprM,碳青霉烯酶,Abs失活,胞內(nèi),周間隙,銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥機(jī)制,抗生素滲透屏障作用與外排泵,靶位結(jié)構(gòu)改變,藥物,細(xì)菌靶位,萬古霉素敏感腸球菌,萬古霉素耐藥腸球菌,細(xì)菌利用酶系統(tǒng)，把對氨基苯甲酸合成葉酸，維持自身生長需要?；前奉愃幬锱c氨基苯甲酸化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，當(dāng)磺胺類藥物濃度較高時，可深入細(xì)菌體內(nèi)競爭二氫葉酸合成酶，生成異常的核酸擬似物，使細(xì)菌不能生成菌體所必需核酸而死亡。對磺胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌，可通過調(diào)整代謝環(huán)節(jié)，產(chǎn)生大量的對氨基苯甲酸(20-100倍)，抵消磺胺藥對酶的競爭，從而使藥物失去抑菌作用。,細(xì)菌代謝狀態(tài)改變營養(yǎng)缺陷等,競爭力極強(qiáng),內(nèi)酰胺環(huán),Penicillinase,滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生,細(xì)菌菌膜形成,耐藥機(jī)制,1.滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶氯霉素酰基轉(zhuǎn)移酶MLS類抗生素鈍化酶（Macrolide-Licosamide Streptogramin）,-內(nèi)酰胺酶的分類,ESBL,-內(nèi)酰胺酶,(質(zhì)粒),(染色體),(質(zhì)粒),(染色體或質(zhì)粒),Amp C,ML,OXA,絲氨酸酶,金屬酶,A類酶,C類酶,D類酶,B類酶,Extended-spectrum -lactamase,metallo -lactamase,底物譜青霉素酶：青霉素類頭孢菌素酶廣譜酶：包括上述抗菌藥，第一和第二頭孢菌素超廣譜酶：包括上述抗菌藥、第三和第四代頭孢菌素AmpC酶：包括上述抗菌藥、頭霉素類碳青霉烯酶：包括上述抗菌藥、碳青霉烯類絲氨酸碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶遺傳學(xué)基礎(chǔ)質(zhì)粒酶、染色體酶可誘導(dǎo)性體質(zhì)酶（固有的）、誘導(dǎo)酶,重要-內(nèi)酰胺酶及其底物譜,ESBLs的分類目前已超過200種,Data from Lahey Clinic/Studies/,我國已報道的TEM 型和SHV型ESBLs,CTX-M型ESBL全球流行圖,質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶,ACT-1,DHA-1,CMY (北京),DHA-1,CIT,ACT-1 (上海),DHA-1(浙江),DHA-1,ACT-1 (廣州),我國已報道的KPC型碳青酶烯酶,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的KPC型碳青霉烯酶（20種）Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC),VIM-2,VIM-3,VIM-6,VIM-7,VIM-1,VIM-4,VIM-5,VIM-9,VIM-10,VIM-8,P. aeruginosaUSA,P. aeruginosaAcinetobacter spp.EnterobacteriaceaeEUROPEFAR EASTSOUTH AMERICA,P. aeruginosaTAIWAN,P. aeruginosaEnterobacteriaceaeGREECE, ITALYSWEDEN, POLAND,EnterobacteriaceaeP. aeruginosaTURKEY,P. putidaSINGAPORE,P. aeruginosaSOUTH AMERICA,P. aeruginosaUK,Acquired Metallo-b-Lactamases: VIM-Type Enzymes,VIM-11b,P. aeruginosa Argentina,VIM-13,VIM-12,EnterobacteriaceaeGreece,P. aeruginosa Spain,目前為止發(fā)現(xiàn)41種VIM型金屬酶,OXA型碳青霉烯酶,Paterson 2008; Higgins 2009 and 2013; Kim 2010,蘇格蘭 (1985),西班牙(1997),法國 (2003),阿根廷 (1994),OXA-235美國,墨西哥(2005),56%,55%,目前為止發(fā)現(xiàn)418種OXA型碳青霉烯酶,氨基糖苷鈍化酶,氨基糖苷鈍化酶可對氨基糖苷分子的活性基團(tuán)進(jìn)行修飾而使之失去抗菌活性不同的氨基糖苷鈍化酶可鈍化同一種氨基糖苷類；而同一種氨基糖苷鈍化酶又可鈍化不同的氨基糖苷類,氨基糖苷類鈍化酶,乙酰轉(zhuǎn)移酶(Aminoglycoside acetyltransferases, AAC ) AAC（2） AAC（6） AAC（3）核苷轉(zhuǎn)移酶(Aminoglycoside nucleotidyltransferases, ANT 或ADD ANT（4） ANT（3） ANT（2） ANT（6）磷酸轉(zhuǎn)移酶(Aminoglycoside photransferases, AHP ) APH（3 ） APH（3”） APH（5”）革蘭陽性菌 （雙重功能酶） AAC（6）+APH（2）,耐藥機(jī)制,抗生素滲透障礙：細(xì)胞壁障礙或細(xì)胞膜通透性的改變，抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到作用靶位而發(fā)揮作用。細(xì)胞壁：類脂雙層，脂多糖（LPS），阻礙疏水性抗菌藥物進(jìn)入菌體。細(xì)胞外膜孔蛋白(Outer membrane porin channels)：OmpF，OmpA，OmpC孔蛋白丟失或減少，阻礙親水性抗菌藥物進(jìn)入菌體。細(xì)胞內(nèi)膜多藥外排泵(Active efflux)：產(chǎn)生新的能量依賴性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。MexA-MexB-OprM。,碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白,泳道1和6為敏感菌株,耐藥機(jī)制,靶位結(jié)構(gòu)改變(Alteration of target)靶位酶：二氫葉酸合成酶靶位生理功能：細(xì)菌形態(tài)和活力靶位結(jié)構(gòu)：氟喹酮類 DNA旋轉(zhuǎn)酶 舉例： MRSA: 含mecA基因，編碼PBP2a PBP：Penicillin Binding Protein,耐藥機(jī)制,4.其他細(xì)菌代謝狀態(tài)的改變：對氨基苯甲酸產(chǎn)量（PABA）營養(yǎng)缺陷、L型細(xì)菌（無細(xì)胞壁）、芽胞細(xì)菌菌膜的形成抗菌藥物不能透過整個菌膜菌膜對抗菌藥物的敏感性降低菌膜內(nèi)的細(xì)菌具有獨(dú)特的生物學(xué)特征,細(xì)菌的特殊狀態(tài),芽胞（Spore）某些細(xì)菌在一定環(huán)境條件下，在菌體內(nèi)形成一個圓形或卵圓形小體。是細(xì)菌的休眠方式。多數(shù)芽胞形成是在營養(yǎng)缺乏時抵抗力強(qiáng)，對熱、干燥、消毒劑等有強(qiáng)大的抵抗力。一般方法不易將其殺死，可耐100沸水煮沸數(shù)小時。最可靠的方法是高壓蒸汽滅菌。以芽胞是否被殺死作為判斷滅菌效果的指標(biāo)。 如炭疽芽胞桿菌破傷風(fēng)梭菌,（三）細(xì)菌耐藥性的遺傳學(xué)基礎(chǔ),染色體介導(dǎo)耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥,耐藥菌的出現(xiàn)及流行選擇性壓力,抗菌藥物均具有選擇耐藥細(xì)菌的能力，其廣泛使用可導(dǎo)致選擇性壓力增加。,耐藥菌株的出現(xiàn),新的耐藥細(xì)菌,突變,XX,敏感細(xì)菌,耐藥細(xì)菌,耐藥基因轉(zhuǎn)移,1.染色體介導(dǎo)的耐藥性,耐藥基因位于染色體，隨細(xì)菌分裂傳至后代發(fā)生頻率低：10-510-9通常只對1、2種類似藥物耐藥產(chǎn)生或消失和藥物存在無關(guān)耐藥菌生長分裂變慢，競爭力變?nèi)蹙哟我匚?2.質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性,染色體外的DNA耐藥質(zhì)粒：接合型和非接合型質(zhì)粒轉(zhuǎn)移方式： 接合型： 接合轉(zhuǎn)移非接合型：轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式 發(fā)生頻率：10-210-8臨床意義：可造成耐藥菌的爆發(fā)流行。居主要地位,接合（Conjugation）,方式：通過耐藥菌性菌毛和敏感菌菌體直接溝通，由耐藥菌將耐藥質(zhì)粒邊復(fù)制邊轉(zhuǎn)移給敏感菌。細(xì)菌：革蘭陰性菌，特別是腸道細(xì)菌。種間，屬間，牲畜與人。,接合（Conjugation）,F+ Conjugation,Hfr Conjugation,R- Plasmid Conjugation,耐藥基因的傳播,三.主要細(xì)菌的耐藥性變遷及其防治,細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀和變遷耐藥性的防治,細(xì)菌與抗菌藥物的斗爭歷程,抗菌藥物,細(xì)菌,病原菌的變遷,醫(yī)院中革蘭陽性菌增多一些少見病原菌增多不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等真菌增多念珠菌、曲霉、組織胞漿菌等出現(xiàn)新的病原菌和耐藥菌CA-MRSA、肺孢菌、艱難梭菌(毒力增強(qiáng))CA-ESBL、CA-KPC,革蘭陽性菌的變遷主要表現(xiàn)為,金葡菌(尤其是MRSA)耐藥株感染的發(fā)生率增多凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)感染增多青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PISP、PRSP）的出現(xiàn)和增多萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的出現(xiàn)和增多耐青霉素和耐頭孢菌素類草綠色鏈球菌的出現(xiàn)和增多,57,細(xì)菌耐藥性變遷革蘭陽性菌,金葡菌 MRSAVISA、hVISA VRSA CA-MRSA青霉素不敏感肺炎鏈球菌 PISP PRSP耐萬古腸球菌 VRE,臨床重要的耐藥細(xì)菌,甲氧西林耐藥葡萄球菌,MRSA：甲氧西林耐藥金葡菌Methicillin resistant Staphylococcus aureus含mecA 基因，編碼PBP2aMSSA:甲氧西林敏感金葡菌Methicillin susceptible Staphylococcus aureus不含mecA 基因，沒有PBP2aMRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin - resistant coagulase negative StaphylococcusMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin - susceptible coagulase negative Staphylococcus,甲氧西林耐藥葡萄球菌,HA-MRSA:healthcare associated MRSA 醫(yī)院感染獲得性MRSA耐藥性強(qiáng)、毒力弱CA-MRSA：社區(qū)感染獲得性MRSAcommunity-Associated MRSA耐藥性弱、毒力強(qiáng),60,超級細(xì)菌（ Superbugs ） PDR,MRSA、VRE、 VISA 、VRSA碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌,（是指對其有效治療藥物幾乎均耐藥的細(xì)菌）,主要超級細(xì)菌菌種：,上海地區(qū)甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率,萬古霉素不敏感金黃色葡萄球菌,VISA：萬古霉素低度耐藥MRSAvancomycin-intermediate Staphylococcus aureus hVISA：異質(zhì)性萬古霉素低度耐藥MRSA heterogeneous Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VISAVRSA：萬古霉素耐藥MRSA Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,歷年美國報道的12例VRSA,除3號病案外，所有11株VRSA均為傷口標(biāo)本分離物，且11例VRSA感染患者均被診斷為外科疾患*具有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，提示自身免疫能力低下,肺炎鏈球菌的耐藥性,青霉素敏感肺炎鏈球菌：PSSPPenicillin-susceptible S.pneumoniae青霉素MIC 0.06ug/ml 青霉素中介肺炎鏈球菌：PISPPenicillin-intermediate S. pneumoniae青霉素MIC 0.125-1ug/ml 青霉素耐藥肺炎鏈球菌：PRSPPenicillin-resistant S. pneumoniae 青霉素MIC 2ug/ml 青霉素不敏感肺炎鏈球菌：PNSPPenicillin-nonsusceptible S.pneumoniae包括PISP和PRSP,腸球菌的耐藥性,HLARE：高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌high-level aminoglycoside resistane氨芐西林和氨基糖苷類的聯(lián)合治療無效VRE：萬古霉素耐藥的腸球菌vancomycin-resistant enterococci基因型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE 對萬古霉素具有不同的耐藥程度,革蘭陰性菌的主要變遷,腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs，AmpC，碳青霉烯酶(KPC)等大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌檢出率增加大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率上升快：50%不動桿菌屬、銅綠假單胞菌中的MDR、XDR和PDR菌株增多流感嗜血桿菌：產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌固有耐藥株對碳青霉烯類的耐藥性檢出率增加,幾個重要的名字解釋,MDR：Multi-drug resistant 多重耐藥 對3種或以上化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗菌藥物均耐藥XDR：Extensively-drug resistant 廣泛耐藥對僅除黏菌素或替加環(huán)素外的其他藥物全部耐藥PDR：Pan-drug resistant 全耐藥對所有抗菌藥物均耐藥,主要腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類的耐藥性,670株碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率（CHINET 2010）,肺炎克雷伯菌占64.2%；病房依次為：ICU(36.3%)、神經(jīng)外科(10%),CRE被列為“緊急威脅”,臨床重要耐藥細(xì)菌的檢測,74,耐甲氧西林葡萄球菌的檢測,苯唑西林：1g/片金葡菌 11-12mm凝固酶陰性葡萄球菌 17mm4%NaCl- 6g/ml苯唑西林鹽平板培養(yǎng)條件：35，24-48小時結(jié)果：1個菌落生長，判定為甲氧西林耐藥（MR）菌株頭孢西丁：30g/片金葡菌 22mm凝固酶陰性葡萄球菌 24mm分子生物學(xué)方法：PCR擴(kuò)增mecA基因,75,耐甲氧西林葡萄球菌的檢測,苯唑西林和頭孢西丁檢測,苯唑西林鹽平板檢測,76,臨床意義,77,MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）(CHINET 2008),克林霉素誘導(dǎo)耐藥性的檢測（D-試驗(yàn)）,79,HLARE腸球菌的檢測,HLARE120 g/片慶大霉素 K-B法藥敏抑菌圈直徑 S10mm I=7-9mm(用稀釋法確證) R=6mm臨床意義 HLARE菌株采用氨芐西林和氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合治療無效,80,耐萬古霉素腸球菌檢測,萬古霉素紙片擴(kuò)散法含量：30 g/片結(jié)果：透射光，抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)薄霧狀或任何其他生長或抑菌圈14mm均表示耐藥抑菌圈15-16mm為中度敏感，MIC抑菌圈17mm判定為敏感萬古霉素耐藥確證試驗(yàn)含6 g/ml萬古霉素的MH平板1-10 l 0.5MacFarland Standard菌懸液35 ，24小時，1個菌落生長即判定為耐藥 分子生物學(xué)方法：VanA、VanB、VanC 等基因,81,臨床意義,82,萬古霉素依賴糞腸球菌（Vancomycindependent Enterococcus faecalis，VDE)。長期、大量使用包括萬古霉素、替考拉寧、氨基糖肽類等抗生素，由于抗生素的壓力，腸球菌必須依賴萬古霉素才能生長。,83,汪復(fù)：中國抗感染化療雜志2005：5（1）：13,耐藥腸球菌感染,耐萬古霉素腸球菌屬感染：新開發(fā)品種如利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀等，但后者對糞腸球菌無作用。根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥（磷霉素、利福平、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋喃妥因可能對尿路感染有效,84,耐青霉素肺炎鏈球菌的檢測,苯唑西林：1g/片抑菌圈直徑20mm為青霉素敏感株（ MIC2g/ml ）抑菌圈直徑19mm可能為青霉素耐藥、中敏或敏感株，必須進(jìn)行青霉素MIC測定。,青霉素敏感、中敏和耐藥肺炎鏈球菌在兒童中的檢出率(上海地區(qū) 1996-2008),85,臨床意義,86,產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株的檢測,ESBL：Extended-spectrum -lactamases篩選試驗(yàn)：ESBL頭孢泊肟：10g/片 22mm頭孢他啶：30g/片 22mm頭孢噻肟：30g/片 27mm頭孢曲松：30g/片 25mm氨曲南： 30g/片 27mm任一以上藥物進(jìn)行篩選，出現(xiàn)上述結(jié)果疑為ESBL產(chǎn)生株。,87,超廣譜-內(nèi)酰胺酶陽性確證試驗(yàn),頭孢他定/克拉維酸,頭孢噻肟,頭孢他定,頭孢噻肟/克拉維酸,10 mm,26 mm,陽性的表型確證試驗(yàn)的最小抑菌濃度=5mm或者頭孢噻肟（或頭孢他定）/克拉維酸比單獨(dú)的頭孢噻肟（或頭孢他定）的抑菌圈直徑要更大些（僅一對需要被證明是陽性的）,88,臨床意義,ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細(xì)菌和非法酵菌中亦可存在可水解各種廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）,90,AmpC酶和ESBL酶的特點(diǎn),AmpC酶的檢測,91,92,臨床意義,產(chǎn)AmpC酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬、普羅威登菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細(xì)菌中對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑耐藥，并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感如為ESBLs+AmpC酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦耐藥,93,碳青霉烯酶,94,產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的藥物敏感性,16794株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）,12121株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）,8257株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%）,10120株不動桿菌屬(鮑曼不動89.2%)細(xì)菌對抗菌藥的耐藥率（%）,2013年各醫(yī)院臨床分離的廣泛耐藥株數(shù),2013年各醫(yī)院臨床分離的廣泛耐藥株數(shù),101,109株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的敏感性Shudan Chen et al. AAC, 2011, p. 2493,102,103,3-氨基苯硼酸抑制試驗(yàn)（300g/片）檢測KPC型碳青霉烯酶,EDTA協(xié)同試驗(yàn)（ 292g/片）檢測金屬酶,Fupin HU,et al Journal of Medical Microbiology 2012,61:132,產(chǎn)KPC酶菌株的流行傳播,美、英、法、以色列和巴西等相繼報道產(chǎn)KPC-2或KPC-3酶腸桿菌科細(xì)菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。2004年美國全國性的耐藥監(jiān)測結(jié)果表明，24%的肺炎克雷伯菌攜帶KPC-2或KPC-3型碳青霉烯酶基因。其中88%的產(chǎn)KPC酶菌株具有相同的基因譜型。1999-2005年MYSTIC監(jiān)測結(jié)果顯示，產(chǎn)KPC-2酶菌株已從最初的單一種屬細(xì)菌擴(kuò)展至6種不同種屬的腸桿菌科細(xì)菌。,產(chǎn)KPC酶菌株的流行傳播,Neil Woodford報道2008年自一女性患者分離出一株產(chǎn)KPC-3酶的肺炎克雷伯菌結(jié)果證實(shí)該菌與以色列醫(yī)院分離的一株產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有相同的PFGE指紋圖譜。病史調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該患者之前曾在這家以色列醫(yī)院進(jìn)行治療，病人在不同國家之間的流動促進(jìn)了該類菌株流行傳播區(qū)域的多樣化。英國學(xué)者Daniel發(fā)現(xiàn)一株銅綠假單胞菌所產(chǎn)的KPC-5酶，是從KPC-2型和KPC-4型碳青霉烯酶進(jìn)化而來，提示產(chǎn)KPC酶菌株的種類正積極地擴(kuò)散至其他種屬的細(xì)菌。,JAC, 2008, 62: 1261-1264.AAC. 2009, 53: 557-562,利奈唑胺耐藥菌株染色體DNA經(jīng)SmaI酶切后的PFGE電泳圖,所有臨床株的PFGE譜型完全一致，且與分離自杭州地區(qū)的cfr基因陽性對照株也相同,以色列及美國產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的PFGE結(jié)果,希臘產(chǎn)KPC-2酶肺炎克雷伯菌引起的暴發(fā)流行,ICU病房分離的50株產(chǎn)酶菌株中，82%的菌株為同一克隆菌株。,同一克隆菌株,CID 2010; 50:36473,25株產(chǎn)KPC-2型酶的弗勞地檸檬酸桿菌其中15株為同一譜型,華山醫(yī)院產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌,12株產(chǎn)KPC-2型酶的產(chǎn)氣腸桿菌其中7株為同一譜型,含KPC酶質(zhì)粒在不同細(xì)菌間的播散,AAC, 2009; 53(8): 3365,含KPC質(zhì)粒的結(jié)構(gòu),AAC,2014, Epub,加強(qiáng)院感監(jiān)測刻不容緩,CRE菌株篩選：美國CDC推薦的方法,115,肛拭子和濕化瓶分離的菌株為同一克隆菌株,PFGE同源性分析結(jié)果1、肛拭子標(biāo)本分離株2、濕化瓶水分離株,對神經(jīng)外科病房的環(huán)境標(biāo)本及工作人員采樣84.2%（16/19）的標(biāo)本分離出碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌或甲氧西林耐藥葡萄球菌。,結(jié)果：CRE菌株篩選,CRE菌株感染或定植的危險因素：,嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。环Z酮類藥物的應(yīng)用；廣譜頭孢菌素的應(yīng)用；接受碳青霉烯類藥物的治療；留駐重癥監(jiān)護(hù)病房時間長；分離CRE前患者至少接受1種以上廣譜抗菌藥的治療產(chǎn)KPC型酶肺炎克雷伯菌感染亦為導(dǎo)致住院患者死亡的獨(dú)立危險因素,Hussein K.,et al,Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:666671Leanne B.,et al ,Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:11801185.,床位更換更換1次：31 (43.1%) 更換2次：21 (29.2%) 更換3次：12 (16.7%) 更換4次：5 (6.9%)更換5次：2 (2.8%)更換7次：1 (1.4%),危險因素：床位更換和插管留置具統(tǒng)計學(xué)意義,床位更換無更換：14 (70.0%) 更換1次：6 (30.0%),CR