肺栓塞病人護理查房

,護理查房,2017.06,RICU：趙一凡,二凡出品,患者基本信息,姓名：韓景麗年齡：86歲職業(yè)：退休性別：男入院時間：2017年6月23日診斷：1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折2、腦梗塞3、糖尿病4、高血壓病,二凡出品,主訴：摔傷后由右髖部疼痛，活動受限4小時余現(xiàn)病史：患者4小時余前不慎摔傷，隨即自覺右髖部疼痛，活動受限。入科診斷：1、胸痛待查：肺栓塞？2、肺炎 左下肺不張 型呼吸衰竭3、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折4、腦梗死后遺癥5、2型糖尿病6、高血壓病2級 很高危組7、陳舊性肺結(jié)核,二凡出品,現(xiàn)病史,患者4小時余前不慎摔傷，隨即自覺右髖部疼痛，活動受限，無頭暈、惡心、昏迷病史，被家人發(fā)現(xiàn)后扶坐高凳并進食、觀察病情，后疼痛逐步加重，家人呼“120”接入本院急診科就診，行雙髖x線片示“右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子見骨折”，為求進一步治療，收入關(guān)節(jié)脊椎科。25日，患者胸悶、氣喘、呼吸困難，心前區(qū)疼痛，間斷咳嗽，咳黃黏痰；反復(fù)出現(xiàn)氧合下降，一度低達69%調(diào)節(jié)氧流量不能維持，遂轉(zhuǎn)入我科進一步治療。,二凡出品,既往史：糖尿病病史10余年，規(guī)律服藥及注射胰島素控制、平素血糖水平約6-8mmol/L；高血壓病史10余年，規(guī)律口服藥物治療、平素血壓約130/90mmHg；腦梗塞病史10余年，平素規(guī)律口服藥物治療；肺結(jié)核病史20余年，平素未治。個人史：生于河南省漯河市源匯區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情接觸史，無吸毒史；吸煙、飲酒50年、已戒近20年，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人已故多年。育有2女3子家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,二凡出品,實驗室檢查,二凡出品,實驗室檢查,二凡出品,主要用藥,抗感染：比阿培南止咳化痰：氨溴索、霧化保肝護胃：艾司奧美拉唑、還原型谷胱甘肽抗凝血劑：依諾肝素鈣降壓：卡托普利、硝苯地平、美托洛爾改善心功能：硝酸異山梨酯降糖：胰島素,二凡出品,病情回顧,25日18：20由關(guān)節(jié)脊椎科平車轉(zhuǎn)入，給予面罩吸氧6L/分；26日改用經(jīng)鼻高流量吸氧，流速30L/分、FiO2：55%。15:50在醫(yī)生護士陪同下外出CT檢查；28日病情有所好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入呼吸二病區(qū)繼續(xù)觀察在院期間偶有發(fā)熱，最高體溫37.7；血糖波動較大，應(yīng)用自備諾和靈胰島素控制血糖,二凡出品,護理診斷,1.氣體交換受損：與肺實質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效：與氣道分泌物過多，痰液黏稠，不易咳出有關(guān)3.有再栓塞的危險4.有皮膚受損的危險：與骨折臥床不易變更體位有關(guān)5.心輸出量減少：與肺栓塞有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：心跳驟停,二凡出品,護理措施,氣體交換受損：1.安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位2.為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時開窗通風(fēng)3.合理機械通氣，注意調(diào)節(jié)參數(shù)4.監(jiān)測動脈血氣分析5.協(xié)助病人翻身、拍背，必要時吸痰，保持呼吸道通暢,二凡出品,清理呼吸道無效：1.合理濕化氣道2.機械排痰、叩背3.及時有效吸痰、鼓勵咳痰皮膚受損：定時有效翻身，加強皮膚觀察，保持床單位平整干燥,二凡出品,有再栓塞的危險：1.需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2.有效制動，急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3.要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4.吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送5.測量雙下肢腿圍距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。6.備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài),二凡出品,心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用,二凡出品,心跳驟停,如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救1.立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生2.如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒4.保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進行氣管內(nèi)插管5.迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄,二凡出品,護理要