第五組化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護理,第五組陳遠艷 張穎 牛歡歡 加佳 李凡 郭瑞 王敬敬 劉帥,化膿性關(guān)節(jié)炎,定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多。,一、病因,最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和大腸埃希菌等。,二、發(fā)病機制,細菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。,三、病理生理,1.漿液性滲出期 2、漿液纖維素滲出期 3、膿性滲出期,四、傳播途徑,細菌進入關(guān)節(jié)的途徑有： 1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。 2.臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。 4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。,五、臨床表現(xiàn),化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重，嚴重者可引起抽搐、昏迷、驚厥。1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。 2、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。,七、臨床表現(xiàn),3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。,八、輔助檢查,1、實驗室檢查 ：1）血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞增多。 2）關(guān)節(jié)穿刺 ：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴大，關(guān)節(jié)間隙增寬；后期關(guān)節(jié)隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，甚至發(fā)生骨質(zhì)破壞或增生3）血培養(yǎng)可陽性。,輔助檢查,4）關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進行。 滑液為漿液性或膿性，白細甩總數(shù)常大于50109/L，甚至高達100109200109/L，中性粒細胞大于80%。 革蘭染色可找到細菌。細菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。,2、x線檢查： 早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。,X線表現(xiàn)： （l）最初的710天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢姷洁徑募∪饽[脹，其脂肪間隙模糊或消失 （2）發(fā)病兩周左右時，即可見到骨質(zhì)的早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū),六、診斷要點,1 詢問身體有無感染灶及外傷史。 2 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。 3 局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。 4 關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應送常規(guī)檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。,5 白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。 6 X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應與對側(cè)。關(guān)節(jié)對比,九、鑒別診斷,1、類風濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風濕為因子陽性。 2、風濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗 O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。 3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長，反復發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗呈強陽性，抗結(jié)核治療有效。,十、治療原則,1.早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。 2.全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血等。 3.局部制動和固定。 4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。 5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。 6.晚期關(guān)節(jié)功能恢復治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手術(shù)治療。,治療原則,1、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。 2、抬高患肢與制動，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 3、急性炎癥消退后23周，應鼓勵病人加強功能鍛煉。可配合理療。,治療原則,4、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應。 （1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。 （2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應及時基本建設開引流。 （3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大限度反復灌洗關(guān)節(jié)腔。,治療原則,如為膿汁或傷后感染，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。,關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。,十一、手術(shù)治療,手術(shù)治療 鉆孔引流，開窗減壓傷口處理閉式灌洗引流單純閉式引流不縫合創(chuàng)口,十二、用藥原則,1 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果高整抗生素。應盡早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀