小兒液體療法第三節(jié)已講

兒童液體平衡的特點和液體療法,石化總醫(yī)院兒科 郭宇紅,主 要 內(nèi) 容,一、兒童液體平衡的特點,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),三、液體療法時常用補液溶液,四、液體療法,一、兒童液體平衡的特點,一、兒童液體平衡的特點,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。兒童的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,一、兒童液體平衡的特點,（一）體液總量和分布,體液分布于血漿、組織間隙及細胞內(nèi)，前兩者合稱為細胞外液，存在于細胞內(nèi)的稱為細胞內(nèi)液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。,舉例 年齡 體重 細胞外液 丟失 所占比例 5月 6kg 30% = 1800（ml） 300ml 1/6 成人 50kg20% = 10000（ml） 300ml 1/33,一、兒童液體平衡的特點,（二）體液的電解質(zhì)組成,血漿的陽離子主要為Na+ 、K+、Ca2+ 和Mg2+，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl、HCO3- 和蛋白質(zhì)，維持細胞外液滲透壓。組織間液的電解質(zhì)組成除Ca2+ 含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細胞內(nèi)液陽離子以K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 和Na+為主，其中K+占78%；陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-和Cl-等離子為主。,一、兒童液體平衡的特點,（三）兒童水代謝的特點,1、按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。,2、體液的調(diào)節(jié)功能（濃縮和稀釋功能）不成熟。 年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易產(chǎn)生高鈉血癥和酸中毒。,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),（一）脫水 是指體液總量尤其是細胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過多所致，除失水外，還伴有Na+ 、K+和其它電解質(zhì)的丟失。,1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來表示，是患病后累積的體液損失量。 根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度。,脫水的程度可用體重下降的百分比表示，即可用患病前與來就診時體重的差值來表示。 患病前體重就診時（脫水后）的體重 =kg =L 1kgH2O1LH2O 一般患病前體重不詳，所以在實際工作中判斷有困難。,2、脫水的性質(zhì)：常常反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。,血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián)，因為滲透壓在很大的程度上取決于血清陽離子。血清中Na+占該區(qū)陽離子的90%以上，所以常用血清Na+判斷細胞外液的滲透壓。 脫水性質(zhì)的判斷見下表。,3、臨床表現(xiàn) 在臨床實際工作中，脫水程度一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進行估計。,附：少尿 學(xué)齡兒童400ml/日 學(xué)齡前300ml/日 嬰幼兒200ml/日 無尿 每日尿量少于3050ml,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),（二）代謝性酸中毒,1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時一定存在代謝性酸中毒。,A.丟失：體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大量丟失B.進食少：饑餓性酮癥C.脫水后血液濃縮，血流緩慢組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增加,2、臨床診斷：HCO3- 2227mmol/L 根據(jù)HCO3-可將代謝性酸中毒程度分為輕、中、重三類。,但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可能沒有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),（三）低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L,1、病因：腹瀉患兒均有缺鉀,A.丟失：嘔吐、腹瀉B.攝入減少：進食少C.酸中毒時：細胞內(nèi)鉀移至細胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細胞外（血鉀）移至細胞內(nèi)，血清鉀D.輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進入細胞內(nèi)，血清鉀E.輸液后尿量增加，鉀排泄增加。,2、臨床表現(xiàn)：主要神經(jīng)肌肉和腎臟的改變,（1）神經(jīng)肌肉興奮性改變 精神萎靡 骨骼肌 平滑肌,（2）心肌、心電圖改變（3）腎臟改變,三、液體療法時常用的溶液,三、液體療法時常用的溶液,（一）非電解質(zhì)溶液 5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2 ，因此被視為無張溶液， 僅用于補充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。,三、液體療法時常用的溶液,（二）電解質(zhì)溶液 首先復(fù)習(xí)什么是張力 張力：溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，血漿中所有電解質(zhì)的滲透壓為300mosm/L。,1、0.9%氯化鈉溶液，即生理鹽水，等張液2、碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，迅速有效地糾正酸中毒。 5%碳酸氫鈉溶液為高張液3.5張 1.4%碳酸氫鈉溶液為等張液3、氯化鉀：補鉀用，一般靜點0.2%溶液，不超過0.3% 切不可直接靜推，否則發(fā)生心肌抑制而死亡,三、液體療法時常用的溶液,（三）混合溶液 為適用于不同情況的補液需要，常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。,三、液體療法時常用的溶液,（四）口服補鹽液 （ORS ），2/3張 用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。 適用于輕度或中度脫水無嚴重嘔吐者，在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當(dāng)稀釋。,WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L,口服補液鹽 (ORS)成分作用,2Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,口服補液療法 （ORT),適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次。,口服補液療法（ORT)注意事項,ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀； ORS中HCO3- 30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸； 病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,四、液體療法,一個方案： 在進行液體療法前，要全面了解疾病的情況，從病史，臨床表現(xiàn)及化療檢查等進行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質(zhì)，有無酸平衡紊亂，是否仍在繼續(xù)失液，住院治療情況等，根據(jù)全面分析，制定后一個合理的方案。 兩個階段： 將補液的過程分為兩階段，即補充累積損失量和維持治療兩個階段。,四、液體療法,（一）原則：一個方案，二個階段，三個確定，四句話。 目的：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機體的正常生理機能。,四、液體療法,三個確定定量、定性、定速度 1、定量：即定全天補液的總量 定量的依據(jù)脫水的程度 總量的一半作為累積損失量補給，另一半作為維持治療用。,2、定性： 根據(jù)血漿Na+的濃度，判斷屬于什么性質(zhì)的脫水,3、定速度：,四、液體療法,四句話： 先快后慢 先鹽后糖 見尿補鉀 全面衡量,（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日),1、補鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d 原則：見尿（有尿），治療前6小時曾排尿可開始補 鉀量：一般給0.2 - 0.3g/kg 嚴重缺鉀0.3 - 0.4g/kg 濃度：0.3%（一半靜補，一半可口服） 時間：每日補鉀總量靜滴時間不應(yīng)短于8小時，持續(xù) 給鉀4 - 6日。,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日),2、糾酸：,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日),3、鈣和鎂的補充： （1）對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致 （2）個別抽搐患兒用鈣劑后無效，應(yīng)考慮引低血鎂，應(yīng)查血清鎂4、補充維生素B15、口服補液： 適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴重的患兒，新生兒不宜口服補液?？诜a液主要用于補充累積損失量和繼續(xù)損失量。,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第二日),1、經(jīng)第一天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量，繼續(xù)補鉀，供給熱量，一般可改為口服補液。2、若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍需靜脈補液。 補液量：一般生理需要量按每日6080ml/kg，用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少，補多少”隨時丟隨時將兩部分相加于8 12小時內(nèi)均勻補給。,（三）兒科幾種常見病的液本療法,病理生理特點： （1）發(fā)熱，多合并代謝性酸中毒（發(fā)熱，高代謝，饑餓，酸性生產(chǎn)物） （2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見治療原則： （1）補充足量熱量，水，電解質(zhì)，預(yù)防脫水 （2）補低張液 （3）若無額補丟失，以補生理需要量為主,四、液體療法,1、感染性疾病,病理生理特點： （1）混合性酸中毒多見 （2）由于低氧血癥，ADH水鈉潴留 （3）血鉀多正常治療原則： （1）若無腹瀉一般只補充生理需要量，能口服盡量口服，若靜脈點滴1/4 1/5張液。 （2）合并心衰時寧少勿多，速度要控制，合并呼衰應(yīng)改善通氣。 （3）合并腹瀉時用腹瀉的液體療法，但總量要減少1/4.另注：腹瀉患兒的肺部羅音不一定都是有肺炎，若糾酸后羅音消失，則此羅音為酸中毒所致。,2、肺炎,病理生理特點： （1）六低：低滲、低鉀、低鎂、低蛋白質(zhì)、低鈣、低血糖 （2）二差：心功能差心衰 腎濃縮功能差 （3）一偏高：估計脫水程度偏高治療原則： （1）輸液總量要減少1/3。 （2）擴容時按實際體重計算，速度稍慢；常規(guī)使用強心劑。 （3）因細胞內(nèi)外均缺鉀，應(yīng)及時補鉀，寧早、寧足、寧長710天。 （4）及時補鈣、補鎂35天。 （5）加強支持療法，糾正低血糖，低蛋白血癥。,3、營養(yǎng)不良伴腹瀉,病理生理特點： （1）新生兒體液總量相對較多，占78%，而細胞外液又占體液的43%，故有脫水時體癥不明顯，凡