中醫(yī)內科學腹痛

第六節(jié) 腹 痛,中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病科 紀太軍,中醫(yī)內科學脾胃系病證,概述,一、定義 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上 部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。,二、歷史沿革,（一）病名內經最早提出腹痛的病名。素問氣交變大論說：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病 腹痛?！?（二）辨證論治金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病脈證治對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述， 對脾胃虛寒、水濕內停證及寒邪攻沖證分別提出用附子粳米湯及大建中湯治療等，開創(chuàng)了腹痛證治先河。血證論中曰： “血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然有氣痛者，以失血之人，氣先不和宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之?！睂Ω雇幢嬷翁岢鲂碌膭?chuàng)見。,三、范圍,1、腹痛是臨床上極為常見的一個癥狀，內科腹痛常見于西醫(yī)學的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、泌尿系結石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內容辨證施治。2、凡外科、婦科疾病及內科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應參考相關科目及本書有關章節(jié)。,病因病機,一、病因1外感時邪2飲食不節(jié) 3情志失調 4陽氣素虛,外感實邪,寒凝熱結,情志因素,氣滯（血瘀）,飲食不節(jié),食積濕熱,病邪結于腹,陽虛臟寒,臟腑失溫脈絡失養(yǎng),腹部臟腑經絡受病,經脈痹阻氣機淤滯,不通則痛,腹部經絡不得舒展,腹痛,二、病機,1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、 足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經脈循行之處，外邪、飲 食情志等病因，皆可導致相關臟腑功能失調，使氣血郁滯， 脈絡痹阻，不通則痛。2、本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經脈痹阻， “不痛則痛”，或臟腑經脈失養(yǎng)，不榮而痛。,3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質 不外寒、熱、虛、實四端。,三、病因病機小結,診查要點,、診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。2、注意與腹痛相關病因，臟腑經絡相關的癥狀。3、根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關系，起病經過，其它伴發(fā)癥狀，鑒別何腑受病，明確病理性質 。,二、病證鑒別,1、胃痛與腹痛,2腹痛與其它內科疾病中的腹痛癥狀,3腹痛與外科、婦科腹痛,三、相關檢查,1、血常規(guī)中白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增高，提示 有感染存在；2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線(全消 化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等)等有助于明確病變部位和 性質；4、必要時可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性 病變；5、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。,辨證論治,一、辨證要點 l辨腹痛性質寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急 痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛：痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，得涼 痛減者；氣滯：腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，噯 氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀：少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒 按，經常夜間加??；傷食：因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛 甚欲便，便后痛減；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。,2辨腹痛部位 脅腹、少腹痛多屬肝經病證； 臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證； 臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。,二、治療原則1、 治療腹痛多以“通”字立法，應根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血， 確立相應治法。2、在通法的基礎上，結合審證求因，標本兼治。屬實證者，重在 祛邪疏導；對虛痛，應溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。3、對于久痛入絡，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡之法。,三、證治分類 l寒邪內阻證 主證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷；兼證：小便清長，大便清稀或秘結； 舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉緊。證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。 方藥：良附丸合正氣天香散加減。,2濕熱壅滯證主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結或溏滯不爽，潮熱汗出；兼證：小便短黃；舌脈：舌質紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導滯。方藥：大承氣湯加減。,3飲食積滯證主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉， 瀉后痛減；兼證：或大便秘結；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機概要：食滯內停，運化失司，胃腸不和。 治法：消食導滯，理氣止痛。方藥：枳實導滯丸加減。,4肝郁氣滯證主證：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作 時止；兼證：得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則??；舌脈：舌質紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。,5瘀血內停證主證： 腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經久不愈；舌脈：舌質紫黯，脈細澀。證機概要：瘀血內停，氣機阻滯，脈絡不通。治法：活血化瘀，和絡止痛。 方藥：少腹逐瘀湯加減。,6，中虛臟寒證主證：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏 力，氣短懶言；兼證：胃納不佳，面色無華，大便溏薄；舌脈：舌質淡，苔薄白，脈沉細。證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。,寒、熱、虛、實、氣、血腹痛的區(qū)別簡表,附：人身背為陽，腹為陰，故腹痛證多偏于寒。從部位來分，上腹部即中脘屬太陰，臍腹屬少陰，左右為少腹屬厥陰，臍下為小腹屬沖任奇經，一般多根據(jù)這部位結合病因和證狀作出診斷。除上腹痛已詳胃脘痛外，茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下： ， (一)臍腹痛 臍腹雖屬少陰，一般仍包括太陰及大、小腸。痛時多在臍腹周圍，喜手按或溫罨，伴見腸鳴，自利，飲食少味，消化遲鈍，舌苔白膩等。這類腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛無休止；久痛則為脾腎虛寒，時輕時重。前者宜散寒和中法，用排氣飲(藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉)，寒重加肉桂，亦可用天臺烏藥散(烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆)，但巴豆當慎用；后者用理中湯(黨參、白術、炮姜、甘草)，寒重者加附子。蟲積痛亦多見于臍腹，其特征為時痛時止，痛時劇烈難忍，痛過又飲食如常，兼有形瘦和面色萎黃等證狀。治療有直接殺蟲法，,用化蟲丸(鶴虱、苦楝根、檳榔、蕪荑、使君子、枯礬)；安蟲法，用烏梅丸，(烏梅、細辛、桂枝、人參、黃連、黃柏、附子、干姜、川椒、當歸)。 (二)少腹痛 少腹屬厥陰，病以肝氣為多，痛時的特征均兼作脹，或牽及脅肋，得矢氣輕減，治以疏肝理氣法，用金鈴子散(金鈴子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒氣滯作痛者，兼有肢冷，脈細，或吐清水酸水，用當歸四逆湯(當歸、桂枝、白芍、細辛、通草、紅棗)。若痛時下控睪丸亦痛，或多立即覺少腹脹痛，須防疝氣，用濟生橘核丸(橘核、金鈴子、延胡、木香、厚樸、枳實、肉桂、海藻、昆布、海帶、桃仁、木通)加減，散寒理氣之中兼有軟堅作用。,(三)小腹痛 小腹屬沖任二脈，小腹痛以婦科痛經病最為常見。痛經可分三個類型：一為經前痛，經前三、四天或七、幾天內，先覺少腹脹痛，重的脅部和乳房亦脹，經將來時小腹亦痛劇，經行便逐漸消失；二為經行痛，經來時小腹急痛，經血澀少不利，逐漸量多，痛亦漸減，至經凈痛始消失，三為經后痛，經前經行均無腹痛，經行二、三天后量漸多，或七、八天淋瀝不斷，開始小腹綿綿作痛，兼有下墜感及腰酸、疲乏等現(xiàn)象。痛經的腹痛，主要部位都在小腹，前二種屬氣滯、寒阻，瘀血內結，治宜調經飲(當歸、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、當歸、川芎，乳香、沒藥、蒲黃、肉桂)加減，其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥，均可適當加入。后者屬氣血兩虧，不能固攝，宜膠艾四物湯(阿膠艾葉、熟地，白芍、當歸，川芎、甘草)加黃芪、黨參益氣，亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。,(按) 腹痛證從部位、原因、證狀等方面綜合來看，可以找出一般規(guī)律，即：少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛多淤血屬沖任二脈。因而有幾個基本處方：氣痛用疏肝理氣法，當歸、白芍，青皮、香附、延胡、金鈴子；寒痛虛證用溫運脾腎法，白術、附于、干姜、甘草，實證用疏腸散寒法，烏藥、木香、砂仁、陳皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，當歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當然這不是絕對的，并且應考慮其他病因，適當?shù)亟Y合。例如氣痛有寒可加肉桂，經前痛可加茺蔚子；瘀痛挾寒可加艾葉，挾氣可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛熱證，多見于傷寒、溫病邪傳中焦，大便秘結，很少單獨出現(xiàn)。嘗治一中年患者，腹痛時緩時急，自覺內熱甚重，但無煩渴現(xiàn)象，大便干燥，隔日一行，脈滑有力。因憶朱丹溪曾說：“腹中常覺有熱而痛，此為積熱，宜調胃承氣湯”即用炒大黃錢半，生甘草一錢，玄明粉一錢沖，加入木香八分，黃連五分調氣清熱。,連服三劑，腑行甚暢，痛隨消失。這種腹痛，實際上由大便不暢引起，不能作為熱痛。 又治一患者腹痛繞臍，史較長，痛不劇烈，食少作脹，認為脾腎陽虛，投桂附八味和理中一類。我診其脈沉弦有力，舌苔白滑。詢之無形寒怕冷，除大便窘迫，挾有粘沫，下時不爽外，亦無其他痛苦。因此診斷為小腸受寒，傳化失職，當溫通火腑。處方：肉桂、川椒、干姜、枳實、山楂、木香、檳榔。兩劑后腹痛反劇，腸嗚，瀉下粘穢糞便甚多，遂獲痊愈。 臍腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚則蜷臥汗出，手足厥冷，金匱要略稱為“寒疝”，用大烏頭煎(烏頭、蜜)。烏頭辛熱有毒，多服能使如醉狀。用大建中湯(川椒、干姜、人參)和椒桂湯(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吳萸、柴胡、青陳皮)加減，效果亦佳。,一女性患者，三十八歲，每日早起面部浮腫，冬季更明顯，月經后亦較甚。經來每月超前，色紫挾塊，量或多或少，多時較為舒暢，少則反覺頭暈，渾身不適。經行凈后有四、五天腹痛，兼下墜感，腰連兩下肢亦酸痛乏力，手足冰冷不溫，脈象沉細?；颊呔驮\的目的主要為經后痛。據(jù)述痛時氣力毫無，最為難受。從證狀分析，肝腎虛寒，沖任虧損，中氣亦不能提挈。雖然經來色紫挾塊，亦由血海虛寒所致，不同于瘀熱。處方用熟地、附子、仙靈脾、艾葉、阿膠、藏紅花、黃芪、白術、桂枝、白芍、茯苓。先服十劑，無不良反應；再服十劑，經行量多，色轉紅，凈后腹痛輕減，仍有下墜感，原