功血

功能失調性子宮出血dysfunctional uterine bleeding,湖北省人民醫(yī)院婦產科 夏良斌,定義,指非全身或生殖系統(tǒng)局部的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血。是由于調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的,臨床分類,功血分為二類： 1、無排卵性功血： 85% 50%患者發(fā)生于絕經前期 30%患者發(fā)生于育齡期 20%患者發(fā)生于青春期 2、排卵性功血：15%,無排卵性功血,病因,由于機體內部或外界諸多因素如系統(tǒng)性疾病、精神因素、環(huán)境因素等影響了下丘腦-垂體-卵巢功能的相互調節(jié)，導致月經紊亂,病理生理,無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經期，但兩者的發(fā)病機制不完全相同。在青春期，由于下丘腦、垂體與卵巢未能建立有效的反饋調節(jié)，尤其是缺乏雌激素正反饋，因此雖有卵泡發(fā)育，由于無LH峰形成，無排卵。在圍絕經期，由于卵巢對下丘腦、垂體反應性降低，導致無排卵,子宮出血的機理,正常月經的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期結束，雌、孕激素的撤退，使子宮內膜萎縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血,排卵：,雌激素（E2）高峰對垂體、下丘腦的正反饋，使血LH/FSH峰值出現(xiàn)，導致成熟卵泡排卵。（正反饋 卵巢性激素使下丘腦興奮，分泌激素增多。負反饋使下丘腦抑制，分泌激素減少）,正常月經：,排卵后黃體生命期的結束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內膜皺縮、壞死而脫落出血,無排卵性功血：,由單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血,無排卵性功血：,在單一雌激素的持久刺激下，子宮內膜增長過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內膜因失去激素支持而剝脫出血，正如外源性雌激素應用撤退后所引起的出血，屬于雌激素撤退出血,無排卵性功血：,雌激素突破出血有兩種：低水平的雌激素，可發(fā)生間斷性少量出血，內膜修復慢，使出血時間長。高水平雌激素且維持有效濃度，則引起長時間閉經，因無孕激素參與，內膜增厚不牢固，易發(fā)生突破性出血且血量洶涌,子宮內膜的變化,無排卵性功血子宮內膜可出現(xiàn)以下變化： 1、子宮內膜增生過長： （1）單純性增生過長 （2）復合性增生過長 （3）不典型增生 2、增生期子宮內膜 3、萎縮型子宮內膜,臨床表現(xiàn),子宮出血的特點為月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大出血,診斷,主要根據(jù)病史、體檢、排卵測定及其他輔助檢查。1、詳細詢問病史；了解異常子宮出血的幾種類型：（1）月經過多：周期規(guī)則，但經量過 多或經期延長 （2）月經頻發(fā)：周期21天（3）子宮不規(guī)則出血：（4）子宮不規(guī)則過多出血,2、體格檢查：排除全身和生殖系統(tǒng)疾病 3、輔助檢查：（1）診斷性刮宮：為排除子宮內膜病變和 達到止血目的（2）宮腔鏡檢查：（3）基礎體溫：（4）宮頸黏液檢查：（5）陰道脫落細胞學檢查：（6）激素測定,鑒別診斷,1、全身性疾?。?2、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥： 3、生殖道感染： 4、生殖道腫瘤： 5、激素類藥物使用不當,治療,一般治療加強營養(yǎng)，補充鐵劑貧血嚴重的應輸血流血時間長應抗感染適當應用凝血藥物,藥物治療,原則: 止血 調整月經周期 促排卵,藥物治療,止血：對大量出血患者，要求性激素治療6小時內見效，24-48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮有器質性病變存在,藥物治療,孕激素：無排卵性功血由單一雌激素刺激所致，補充孕激素使處于增生過長的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。由于內膜脫落干凈，又稱“藥物性刮宮”。 優(yōu)點：效果好 缺點：近期內有進一步的失血 適用于HB60-70g/L的患者 用法：黃體酮20mg,肌注3-5天 黃體酮6-10mg，7-10天 婦康片5-7.5mg，6小時一次，血止后3日減 量1/3，維持量5mg/日*20天,藥物治療,雌激素：只適用于青春期功血，應以最小的有效劑量達到止血 苯甲酸雌二醇針：肌注，2mg/次，一日二次一日四次 ， 血止后（一般23天）減量，維持量1mg/日*20天乙菧酚：12mg，每6小時一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量1mg/日 不論哪種雌激素，血止后2周開始加用孕激素10mg/日*10天，停藥后37天發(fā)生撤藥性出血,藥物治療,聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥 青春期功血在孕激素止血時，可同時配合小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血,藥物治療,其它止血藥物： 止血芳酸：0.20.4g/日 止血敏： 1%濃度，每日510g 安絡血： 1020mg/日，肌注,調整月經周期,人工周期：雌孕激素序貫療法 乙底酚1mg（諾坤復 1mg,補佳樂 1mg，出血第5天開始，每晚1次*20天，服藥第11日加用黃體酮10mg*10天或安宮黃體酮810mg，口服 雌、孕激素合并應用 后半周期療法,促進排卵,氯米芬：50mg/日*5天，月經第五天可增加到100200mg/日， 一般連用3個月，排卵率達80% HCG:接近卵泡發(fā)育成熟時500010000u HMG:FSH、LH各大75u,手術治療,刮宮：慎重對待青春期功血的刮宮,有排卵性功血,分類,一、黃體功能不全二、子宮內膜不規(guī)則脫落,黃體功能不全,定義,月經周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早退化，導致子宮內膜分泌不良,發(fā)病機制,1、卵泡發(fā)育不良2、催乳素水平過高,病理,子宮內膜的形態(tài)主要表現(xiàn)為腺體分泌不足，間質水腫不明顯，也可觀察到腺體與間質發(fā)育不同步，或在內膜個部位顯示分泌反應不均,臨床表現(xiàn),月經周期短，月經頻發(fā),診斷,1、病史2、月經期診刮3、基礎體溫,治療,1、促排卵2、刺激黃體功能：HCG3、補充黃體功能：黃體酮,子宮內膜不規(guī)則脫落,在月經周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程過長，導致子宮內膜不規(guī)則脫落,發(fā)病機制,子宮內膜不規(guī)則脫落是由于下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落,病理,正常月經周期第3-4天時，分