ESC2017心血管病指南更新

ESC2017指南更新,梁廷臣,AMI-STEMI管理指南,重點(diǎn)更新一,既往急診PCI應(yīng)該在90分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)，新的指南首次明確了90分鐘的起始時(shí)刻，即：當(dāng)患者心電圖診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時(shí)即為90分鐘計(jì)時(shí)開(kāi)始的時(shí)刻。“此前關(guān)于90分鐘何時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)始終存在爭(zhēng)議，是首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)刻、患者呼叫急救服務(wù)的時(shí)刻、急救達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)刻或是患者達(dá)到醫(yī)院的時(shí)刻？“我們只有看到心電圖才可以明確診斷STEMI，因此，看到STEMI表現(xiàn)的心電圖是計(jì)時(shí)開(kāi)始的合理時(shí)刻，90分鐘內(nèi)應(yīng)該開(kāi)通梗死相關(guān)血管?！?指南已將“門(mén)球時(shí)間”這一模糊術(shù)語(yǔ)去除，指南提出了首次醫(yī)療接觸（first medical contact, FMC）這一術(shù)語(yǔ)。FMC定義是指醫(yī)師、護(hù)理人員或護(hù)士獲得并分析患者心電圖首次評(píng)估患者的時(shí)刻?！伴T(mén)球時(shí)間不再是一個(gè)有用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)”，“以往心肌梗死的治療在醫(yī)院開(kāi)始，但現(xiàn)在治療在急救車(chē)上就開(kāi)始了，因此“門(mén)”的概念也應(yīng)該根據(jù)情況調(diào)整”。,重點(diǎn)更新2,當(dāng)溶栓作為再灌注治療的策略時(shí)，診斷STEMI至溶栓開(kāi)始的時(shí)間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。,重點(diǎn)更新3,2012年指南不推薦完全血運(yùn)重建，推薦只處理梗死相關(guān)動(dòng)脈。新的指南提出可以考慮行完全血運(yùn)重建，非梗死相關(guān)動(dòng)脈可同時(shí)處理，或在出院前擇期處理。,重點(diǎn)更新4,基于兩項(xiàng)納入15000余人的大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果，指南不再推薦血栓抽吸。指南不推薦延遲支架置入，即開(kāi)通血管48小時(shí)后置入支架。對(duì)于PCI術(shù)，推薦藥物洗脫支架優(yōu)于裸金屬支架，就血管路徑來(lái)說(shuō)，推薦橈動(dòng)脈入路優(yōu)于股動(dòng)脈。,重點(diǎn)更新5,藥物治療方面，指南提出部分患者可考慮將雙聯(lián)抗血小板治療延長(zhǎng)至12個(gè)月以上。比伐盧定的推薦級(jí)別從I級(jí)降至IIa級(jí)，而依諾肝素的級(jí)別由IIb級(jí)提高至IIa級(jí)。坎格雷洛在2012年指南中并未提及，新的指南中推薦可用于特定類(lèi)型的患者。此外，對(duì)于已經(jīng)服用最大劑量的他汀血脂仍未達(dá)標(biāo)的患者推薦其他降脂治療。,重點(diǎn)更新6,吸氧治療開(kāi)啟的動(dòng)脈血氧飽和度臨界值由以往的95%降至90%。當(dāng)患者出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)，新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯與新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯同等重要，推薦行急診冠脈造影。,重點(diǎn)更新7,非阻塞性冠脈心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）約占STEMI患者的14%，此類(lèi)患者與典型STEMI不同，需要進(jìn)一步的診斷性檢查和針對(duì)性治療。,冠脈疾病的雙聯(lián)抗血小板治療指南,重點(diǎn)更新1,最有爭(zhēng)議的問(wèn)題是在接受了PCI治療的ACS患者，長(zhǎng)期DAPT方案（超過(guò)12個(gè)月）的必要性?！斑@是一個(gè)需要三思的問(wèn)題，如何在風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上讓獲益最大化”，“在這里，最新的和最重要的信息是，對(duì)患者進(jìn)行治療的是DAPT方案，而非既往植入支架。這是至關(guān)重要的，當(dāng)今社會(huì)需要適應(yīng)這種新的治療模式?！惫ぷ鹘M建議，對(duì)于ACS患者，默認(rèn)DAPT的療程應(yīng)為12個(gè)月，無(wú)論采用哪種血運(yùn)重建的方式（藥物治療、PCI或CABG）；在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮6個(gè)月的DAPT；在可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥的ACS患者可以考慮超過(guò)12個(gè)月的治療。,重點(diǎn)更新2,該更新強(qiáng)調(diào)，短期DAPT方案的需要不應(yīng)再作為采用裸金屬支架替代新一代藥物洗脫支架（DES）的理由。DAPT的療程應(yīng)當(dāng)由患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估來(lái)指導(dǎo)，而非支架類(lèi)型。不管植入金屬支架的類(lèi)型，接受PCI治療的穩(wěn)定型CAD患者的DAPT療程根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)16個(gè)月。在缺血風(fēng)險(xiǎn)比出血風(fēng)險(xiǎn)更大的患者可以考慮更長(zhǎng)時(shí)間的DAPT療程。對(duì)于CABG治療穩(wěn)定型CAD患者，DAPT的建議沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)。,重點(diǎn)更新3,口服抗凝治療聯(lián)合DAPT，會(huì)增加2-3倍的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？诜鼓委煹倪m應(yīng)證應(yīng)重新評(píng)估，并且只有在有強(qiáng)治療指征如房顫、機(jī)械心臟瓣膜或近期反復(fù)深靜脈血栓形成或肺栓塞病史時(shí)才繼續(xù)應(yīng)用。三聯(lián)療法（DAPT加上口服抗凝藥）的療程應(yīng)限制為6個(gè)月或出院后停用，這取決于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷被推薦用于默認(rèn)為P2Y12抑制劑治療的PCI術(shù)后穩(wěn)定型CAD患者、有口服抗凝治療指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌證的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推薦用于ACS患者，除非有確切的藥物禁忌證。,重點(diǎn)更新4,男性或女性、有或無(wú)糖尿病的患者均推薦采用相似的DAPT治療模式和療程。,外周動(dòng)脈疾病診療指南,重點(diǎn)更新1,本次指南更新的熱門(mén)話(huà)題之一是抗血栓藥物的使用首次被列為獨(dú)立的章節(jié)，并提供了針對(duì)外周動(dòng)脈疾病的不同位置該如何進(jìn)行抗血小板和抗凝治療的的建議。,重點(diǎn)更新2,該版指南還包括針對(duì)外周動(dòng)脈疾病患者常伴有的其他心臟疾病管理的新章節(jié)，如心力衰竭、心房顫動(dòng)和瓣膜性心臟病。,重點(diǎn)更新3,雖然ESC指南自2011年以來(lái)，對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈疾病的管理尚無(wú)新的大型試驗(yàn)，但目前針對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄伴通風(fēng)患者的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)有了新的研究數(shù)據(jù)，工作組目前建議僅針對(duì)高危卒中患者進(jìn)行無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建。舊版指南推薦所有無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行血運(yùn)重建，故針對(duì)該點(diǎn)的更新是一個(gè)重要的變化。,重點(diǎn)更新4,本版指南中關(guān)于腸系膜動(dòng)脈疾病的章節(jié)已被重新審閱并進(jìn)行了更新，最新的研究數(shù)據(jù)表明，體弱患者可從血管內(nèi)手術(shù)中獲益。,重點(diǎn)更新5,本版指南強(qiáng)調(diào)了針對(duì)慢性肢體威脅性缺血患者風(fēng)險(xiǎn)分層的新WIfI分類(lèi)的重要性，該分類(lèi)考慮了造成肢體截肢的三個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)，包括外傷、缺血以及腳部感染。,心臟瓣膜病指南,重點(diǎn)更新1,指南強(qiáng)調(diào)，在癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)間的選擇應(yīng)由包括心外科和心內(nèi)科專(zhuān)家的心臟團(tuán)隊(duì)制定。新的推薦意見(jiàn)指出，這兩種操作均應(yīng)在具有心外科和心內(nèi)科的心臟瓣膜中心進(jìn)行，便于隨時(shí)進(jìn)行合作。,重點(diǎn)更新2,一般說(shuō)來(lái)，外科手術(shù)高危的患者應(yīng)該接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)，低危特別是年輕患者應(yīng)接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。但鮑姆加德納主席指出，“外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的選擇不應(yīng)簡(jiǎn)單依賴(lài)于危險(xiǎn)度分層或年齡，心臟團(tuán)隊(duì)必須權(quán)衡兩種操作的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，特別是在中?；颊弋?dāng)中。需要考慮患者年齡、合并癥、解剖學(xué)特點(diǎn)、本中心外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入的治療效果等多方面問(wèn)題?！薄坝捎谧C據(jù)來(lái)源于患者平均年齡80歲的臨床試驗(yàn)，推薦意見(jiàn)不能應(yīng)用于年齡低于70到75歲的人群當(dāng)中，”鮑姆加德納主席指出，“年輕患者二葉瓣比例更高，與三葉瓣相比經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)效果更差，目前尚沒(méi)有關(guān)于瓣膜持久性方面的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)導(dǎo)致的瓣周漏、需要心臟起博器等并發(fā)癥發(fā)生率更高，這對(duì)于有更長(zhǎng)生存期的年輕患者尤為關(guān)鍵。外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的年輕患者才應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)。”,重點(diǎn)更新3,針對(duì)無(wú)癥狀瓣膜病患者的研究提示，早期手術(shù)可改善預(yù)后，但干預(yù)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。例如，無(wú)癥狀主動(dòng)脈狹窄伴肺動(dòng)脈高壓患者可考慮早期外科手術(shù)，研究顯示肺動(dòng)脈高壓是預(yù)后不良的提示因素。在不同臨床研究中運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖的預(yù)后價(jià)值具有爭(zhēng)議，因此無(wú)癥狀主動(dòng)