第四次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識意見

第四次全國幽門螺旋桿菌 感染處理共識意見,消化內(nèi)科 張躍2016-11-22由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌(HP)學組主辦，江西省醫(yī)學會協(xié)辦，于2012年4.26-27在江西井岡山召開，HP領(lǐng)域?qū)＜壹皩W組成員40余人參加，形成共識！,第一部分 幽門螺桿菌根除治療適應癥,一.（一） 根除幽門螺桿菌的益處 1.消化性潰瘍 是根除HP的重要適應癥 可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，根除后使大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性.復發(fā)性疾病，而是徹底治愈。 2.胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤 是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上HP陽性的早期（病變局限于黏膜或黏膜下層），低級別胃MALT淋巴瘤根除HP后可獲得完全應答，但病灶超過黏膜下層者療效降低，根除HP已成為HP陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。,3.HP陽性慢性胃炎伴消化不良 可等同于HP陽性非潰瘍性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD),HP感染者幾乎均有慢性胃炎，NUD和FD在診斷標準上存在差異（癥狀，病程），但在臨床實踐中，常將NUD當做廣義FD，未嚴格區(qū)分。一些國際共識多將NUD作為根除指針。,根除HP可使1/12-1/5的HP陽性FD患者的癥狀得到上期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療，此外，根除HP還可預防消化性潰瘍和胃癌。,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛 最終有1%的HP感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者也可診斷為萎縮（化生性萎縮），異型增生多伴有萎縮和（或）腸化生。反復糜爛者可伴發(fā)萎縮.腸化，盡管根除HP預防胃癌的最佳時機是萎縮.腸化發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)生減緩或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。,5. 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除 早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風險，根除HP可顯著降低這一風險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除HP預防胃癌也是有益的。,6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） HP感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎，這是因為服用PPI后胃內(nèi)PH上升，有利于HP從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸，胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。,7.胃癌家族史 除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是HP感染，環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除HP可以消除胃癌發(fā)生的重要因素，從而提高預防效果。,8.計劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID） HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性抗炎的2個獨立危險因素。 上述同發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險增加相關(guān)，在長期服用NSAID和（包括低劑量阿司匹林）前，根除HP可降低服用這類藥物發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險，然而，僅根除HP不能降低已接受長期NSAID治療患者的潰瘍發(fā)生率，根除HP外，還需要持續(xù)PPI維持。,9.其他 更多證據(jù)表明HP感染同成人和兒童不明原因缺鐵性貧血有關(guān)，根除HP可增加血紅蛋白水平。根除HP可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板上升。隨機對照研究證實，根除HP對淋巴細胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多項病例報告根除HP對Menetrier病有效。這些疾病少見或缺乏其他有效治療方法，根除HP顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與HP感染的相關(guān)性尚待更多研究證實。,10.個人要求治療： 情況和獲益各異，治療前應經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。年齡45歲或有報警癥狀者，不支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道腫瘤，掩蓋病情和藥物不良反應等。,（二）尚存在爭議的問題,1.HP“檢測和治療”策略 共識推薦對新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實施檢測和治療策略。具體方法為年齡95%，因此，若上述情況下，若Hp檢測陰性，需高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠結(jié)果。,三. 第三部分：Hp根除治療,背景1.流行病學及耐藥率調(diào)查：我國總體感染率高，成人達40%-60%，推薦的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐藥影響根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。,2.標準三聯(lián)療法的根除率 隨著耐藥率的上升，報道的三聯(lián)療法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或遠遠低于80%，療程從7天延長至10天或14天，根除率僅能提高約5%。,3.為提高根除率，國際上新推薦方法：,1.序貫療法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同療法（同時服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。,我國多中心研究，序貫療法和標準三聯(lián)療法相比未顯示優(yōu)勢。伴同療法缺乏我國資料，鉍劑四聯(lián)療法療效可與伴同療法媲美。伴同療法需服用三種抗菌藥物，有增加藥物不良反應風險，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減少。因此，除非有鉍劑禁忌，不推薦。左氧三聯(lián)在我國多中心隨機對照研究中也未顯示優(yōu)勢，這與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。,4. 高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)療法受重視,經(jīng)典鉍劑四聯(lián)（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）療效再次得到確認，最新Maastricht共識中，一線方案在克林霉素耐藥15%-20%地區(qū)，首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫或伴同療法。在克林霉素耐藥率低的地區(qū)，推薦標準三聯(lián)，也推薦鉍劑四聯(lián)。面對耐藥率上升，鉍劑四聯(lián)再次受重視，我國普遍可獲得鉍劑，是一大優(yōu)勢。,5.鉍劑的安全性,目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得鉍劑（早年較高不良反應退出市場）。但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀.四環(huán)素.甲硝唑置于同一膠囊）在試驗和推廣。鉍劑Meta分析表明，在根除治療中，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示鉍劑（1-2周）短期治療有相對高的安全性。臨床應用時仍需注意鉍劑劑量.療程.禁忌癥。,6.抗菌藥物（6種抗HP）的選擇,阿莫西林，呋喃唑酮，四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥性（可重復選擇），而克林霉素，甲硝唑，氟喹諾酮等耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復應用）。選擇時需充分考慮耐藥特性。鉍劑+PPI聯(lián)合抗菌藥物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐藥，對是否克服喹諾酮耐藥，尚不清楚。,7.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)拓展,除上述經(jīng)典四聯(lián)，鉍劑還可加入PPI+阿莫西林+克林霉素PPI+阿莫西林+呋喃唑酮PPI+阿莫西林+氟喹諾酮 等組成四聯(lián)方案和研究證明，根除率提高8%-14%，且可較大程度上克服克林霉素耐藥鉍+缺少直接對照研究，但可作為補救措施治療，在多項研究中顯示安全，有效。,二. 根除方案的推薦,組成：推薦 鉍劑+PPI+2種抗菌素 四聯(lián)療法 阿莫西林 1.0 Bid 克林霉素 0.5 Bid 阿莫西林 1.0 Bid 左氧氟沙星 0.5 Qd或 0.2 Bid 阿莫西林 1.0 Bid 呋喃唑酮 0.1 Bida 四環(huán)素 0.75 Bid 甲硝唑 0.4 Bid或Tidb 四環(huán)素 0.75 Bid 呋喃唑酮 0.1 Bid,這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林和呋喃唑酮有重復。 優(yōu)點：均有較高的清除率任一方案治療失敗后，不行藥物敏感試驗，也可再選擇另一方案治療。方案和有療效穩(wěn)定.廉價，但潛在的不良反應可能稍高，方案不良反應率低，費用取決于選擇的克林霉素，方案費用和不良反應取決于選擇的左氧氟沙星。,青霉素過敏者推薦方案：,克林霉素+左氧氟沙星 克林霉素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮 克林霉素+甲硝唑抗菌藥劑量和用法同阿莫西林治療方案。需要注意，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應盡可能提高初次治療根除率。,對鉍劑有禁忌癥或證實Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍方案，包括標準三聯(lián)方案，序貫療法或伴同療法。,2.一線和二線治療方案問題：,上述4種方案均有較高的根除率，其他方面各有優(yōu)缺點，難以劃分一線.二線方案。 具體操作可根據(jù)藥品獲得性，費用，潛在不良反應等綜合考慮，選擇其中一種作為初次治療，若初次失敗，則在剩余方案中再選擇1種方案進行補救治療。,3.根除治療療程,鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度提高療效，故推薦療程為10d或14d，放棄7d。,4. 2次治療失敗后的再治療,若經(jīng)過上述4個四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10天或14天，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。這時，需再次評估根除治療的風險-獲益比。胃MALT淋巴瘤，有并發(fā)癥史的消化性潰瘍，有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎，以胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp獲益較大。方案的選擇需要有經(jīng)驗的醫(yī)師在全面評估已用藥物，分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上精心設(shè)計，如有條件，可進行藥物敏感試驗，但作用可能有限。,三. 實施中需要注意的問題,1. 強調(diào)個體化治療： 方案.療程和藥物選擇需考慮既往抗菌藥物應用史（克林霉素，左氧，甲硝唑易耐藥），吸煙（降低療效），藥物（阿莫西林）過敏史和潛在的不良反應，根除適應癥（消化性潰瘍根除率高于非潰瘍性消化不良，適應癥獲益大小有差異），伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x，排泄，增加不良反應）和年齡（高齡患者藥物不良反應發(fā)生率增加，某些根除適應癥的獲益降低）等。,2. 根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物，鉍劑等不少于4周。如是補救治療，建議間隔2-3個月。3. 告知根除方案潛在的不良反應和服藥依從性的重要性。,4. 抑酸劑在根除治療中起重要作用，PPI的抑酸作用受藥物作用強度，宿主參與PPI代謝的基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定，療效高，受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI，若埃索美拉唑，雷貝拉唑，可提高根除率。,四. 尚