下基層高血壓治療最新進(jìn)展

高血壓治療新進(jìn)展,陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院 張衛(wèi)平,我國高血壓發(fā)病現(xiàn)狀,高血壓患者2億，每5個(gè)成人有1人患高血壓；高血壓是我國心腦血管病發(fā)生和死亡的 第一危險(xiǎn)因素；我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)；我國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元；,NCCD,高血壓患病率持續(xù)增長,“三高 ”,發(fā)病率 高 致死率 高 致殘率 高,NCCD,高血壓“三率”水平,三低”,知曉率 低服藥率 低血壓控制率 低,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,高血壓引起的并發(fā)癥,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,腦出血,最常見死因,腦血栓形成,心臟損害,高血壓,心力衰竭,心室負(fù)荷加重,心肌肥厚與擴(kuò)大,心肌肥厚并心肌梗死,大血管損害,腎損害,高血壓,腎臟,血壓升高,腎功能衰竭,尿毒癥,死亡,腎臟缺血,眼,我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢(shì)血壓管理任重道遠(yuǎn),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)我國約有2億高血壓患者1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,2015年高血壓日主題,世界高血壓主題：健康生活方式與健康血壓,中國高血壓主題：知曉你的血壓-血壓測量進(jìn)社區(qū),為何提高血壓達(dá)標(biāo)率的道路如此艱辛？,多種因素導(dǎo)致血壓難以控制,高鈉低鉀膳食(每天多攝入2g, 血壓分別增高2mmHg，1.2mmHg）是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一高血壓患者伴有代謝性疾病的比例明顯升高老年高血壓患者的比例明顯升高大量飲酒和精神緊張. 遺傳因素（3%，28%，46%），體重指數(shù)升高（1%，5年內(nèi)增加9%)等,1胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究。中華心血管病雜志，2010年3月. 2單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識(shí)中華高血壓雜志，2011年7月,降壓治療后/血壓仍在140/90以上的病人/心血管風(fēng)險(xiǎn)很高,4,3,2,1,0,5,circulation 2008,118;1558-1566.,高血壓新定義-高血壓是心血管綜合征,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),2010血壓水平的分類和定義,2010中國高血壓防治指南風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素,高血壓(1-3級(jí))男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,附件：基層常用降壓藥（1）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對(duì)禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平緩釋片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平緩釋片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1,附件：基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對(duì)禁忌癥：老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滯劑絕對(duì)禁忌癥： 心動(dòng)過緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯充血性心衰阿替洛爾12.525mg 12美托洛爾2550mg 2比索洛爾2.510mg 12,附件：基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)二、ACEI充血性心衰； 絕對(duì)禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；側(cè)腎動(dòng)脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23貝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1纈沙坦80160mg 1厄貝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低?；颊?血壓160/100mmHg ；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對(duì)象：,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,小劑量聯(lián)合治療,單藥治療,降壓聯(lián)合治療方案推薦,優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,%,Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59,長效CCB改善左室肥厚與ARB類似,總 結(jié),高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,血壓不達(dá)標(biāo)如何調(diào)整治療方案,JNC8指南：三種策略A先選用一種藥物，逐漸加量至最大劑量，若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第二種藥物，推薦加用利尿劑/CCB/ACEI/ARBB先選用一種藥物，在增量至最大量之前加用第二種藥物C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，若收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)20/10mmHg,可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療。,高血壓治療過程中血壓控制不好應(yīng)想到什么問題？,1.血壓測量是否正確？2.患者是否按時(shí)服藥？3.是否做到了減肥或限鹽等非藥物治療措施 4.是否服用升高血壓的藥物，如非甾體類藥，（消炎痛）、環(huán)孢霉素 、激素類藥、避孕藥等 藥物，酗酒也有升壓作用； 5. 是否是繼發(fā)性高血壓？,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長,2007年,我國腦卒中現(xiàn)狀發(fā)病率不斷上升,亞太NO1,2020年,腦卒中180萬/年,腦卒中發(fā)病將達(dá)370萬/年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 ),高血壓防治工作十年進(jìn)展,新指南相關(guān)原文征引,“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他危險(xiǎn)因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)?！薄坝绊懜哐獕夯颊咝难茴A(yù)后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）?！?“對(duì)伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?中國高血壓防治指南2010,中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局中國高血壓防治指南修訂委員會(huì),何謂HCY？,同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是一種含硫的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個(gè)重要中間產(chǎn)物。是人體非必須氨基酸。,高同型半胱氨酸血癥的定義,人體血中的同型半胱氨酸（HCY）水平高于10mol/L以上稱為高同型半胱氨酸血癥或血漿同型半胱氨酸水平升高。一項(xiàng)6城市研究數(shù)據(jù)顯示，我國成年高血壓患老中伴有高同型半胱氨酸血癥者約占75%(男性占91%，女性占 60%),H型高血壓的定義,這類伴有高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓，稱之為“H型”高血壓。世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平在5-15umm/L，當(dāng)HCY水平為10umm/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。,HCY水平對(duì)心腦血管事件影響,薈萃研究表明HCY水平每升高5mol/L .腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%.缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%HCY水平每升降低3mol/L .腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減低24%.缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低16%,血栓調(diào)節(jié)素下調(diào),纖溶活性降低,凝血活性升高,HCY,目前已證實(shí)Hcy可能的病理作用主要包括：1、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞2、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等4種假說,Hcy致病機(jī)制,*Stroke. 2004;35:345-347.,最終結(jié)果,血管硬化 心腦血管事件,H型高血壓專害中國人,在中國的高血壓人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者達(dá)75%，它使患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)超過健康人群的12倍，這是我國腦卒中高發(fā)的重要原因之一。 ？,薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低16%,6,降壓治療主要目標(biāo)：減少卒中 收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3% 中國高血壓防治指南2010版,Hcy與血壓對(duì)心腦血管事件影響比較：,有效控制“H型”高血壓預(yù)防卒中的新思路？,針對(duì)以上種種危害，我們應(yīng)該怎么辦？用什么藥物來控制？,“對(duì)伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?中國高血壓防治指南2010高血壓的治療,1.腦卒中是我國第一位死因，每年以8.7%速度上升；2.高Hcy是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；3.高血壓和高Hcy共病協(xié)同增加腦卒中危險(xiǎn)；4.中國高血壓人群75%伴有Hcy升高（H型高血壓）；5.薈萃分析表明補(bǔ)充葉酸在未強(qiáng)化地區(qū)降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)25%，Hcy水平下降可預(yù)測腦卒中下降風(fēng)險(xiǎn)；6.固定復(fù)方制劑依那普利+葉酸片是最佳降低Hcy水平的藥物，有望更加有效控制腦卒中高發(fā)國情。,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人