類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎簡介

溫州市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 姜建昌,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座,什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ？,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，簡稱類風(fēng)關(guān)（RA)，是一種病因尚不明確、主要侵犯關(guān)節(jié)滑膜的自身免疫性炎癥，可累及到關(guān)節(jié)外器官。目前沒有辦法根治，只能控制病情。,如果沒有好好的治療，最后會引起關(guān)節(jié)變形。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因,這是很多患者在看病時都會問得問題發(fā)病的原因不清楚，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素：RA有家族發(fā)病傾向；感染因素：,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因,內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。免疫學(xué)異常：其他因素：如風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等,RA流行病學(xué),我國做過流行病學(xué)調(diào)查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率是0.36%，如果按照13億人口計算的話，我們國家應(yīng)該有400多萬到500萬人患病，40-50歲是患病的高峰年齡，女性為多。,類風(fēng)關(guān)的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛,前期征兆,類風(fēng)關(guān)的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛：為本病最突出的癥狀。慢性、對稱性是其特點。以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動時明顯關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅晨僵：晨僵是指患者清晨醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動后這種感覺可得到明顯改善。這個癥狀在RA中表現(xiàn)最為突出，可持續(xù)1小時以上，甚至整個上午。,活動障礙：早期關(guān)節(jié)腫脹引起的活動障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復(fù)；但是中晚期的關(guān)節(jié)畸形，可以喪失勞動能力，甚至生活不能自理關(guān)節(jié)畸形：為本病的晚期表現(xiàn)骨質(zhì)疏松：在患者中相當(dāng)常見，而且隨病程延長發(fā)生率上升。,類風(fēng)關(guān)的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)受累特點,1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)2、對稱性 早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性 6周，但因病程而異4、晨僵 1小時,不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),腫脹,畸形,不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),腕關(guān)節(jié),不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),肘關(guān)節(jié),晚期關(guān)節(jié)變形,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),心包炎：胸膜炎：肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎：腎：IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)：,實驗室檢查,RA需要做哪些檢查？,類風(fēng)濕因子（RF）：是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。只有70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RF陽性。其他疾病及部分健康人RF也陽性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高。 值得注意的是：RF（-）不能排除RA的診斷；RF（+）也不能診斷RA,RA需要做哪些檢查？,血沉（ESR）和 C-反應(yīng)蛋白（CRP） 不具備診斷價值，但可以反映組織損傷和炎癥的存在，在風(fēng)濕性疾病中，排外其它原因，若兩者升高可以提示疾病的活動ESR參考值: 男性:015mm/h 女性:020mm/h CRP參考值: 8mg/L,RA需要做哪些檢查？,抗（環(huán)瓜氨酸肽）CCP抗體：特異性可達95%以上，是診斷早期RA的一個可靠指標(biāo)，國內(nèi)外一些報道稱，該抗體將成為診斷RA的標(biāo)記抗體；葡萄糖6-磷酸異構(gòu)酶（GPI）：對RA的診斷價值較高價值。,早期RA的診斷指標(biāo),RF,GPI,CCP,RA的特異性指標(biāo),RA需要做哪些檢查？,放射學(xué)檢查：是診斷RA和病情分期的重要指標(biāo)。,女性，類風(fēng)關(guān)4年，未正規(guī)就診的X線,MRI在疾病早期就可以看到骨質(zhì)的破壞。,磁共振檢查（MRI）,未經(jīng)正規(guī)治療RA的病程進展,ACR/EULAR2010年RA診斷標(biāo)準(zhǔn),6分或以上肯定RA診斷,治 療,治療目的：控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、功能喪失，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量； 治療原則： 早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長程治療 同時要堅持個體化方案治療內(nèi)容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等,治療RA的藥物,NSAIDs藥物（塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、雙氯芬酸鈉、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）,DMARDs藥物（MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風(fēng)痛寧等）,生物制劑（益塞普、類克、阿達木單抗、恩利等）,徐建國,等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007:132-133.孫燕,等. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:28-29.,改善類風(fēng)關(guān)臨床癥狀首選用藥是NSAIDs它是一類兼?zhèn)淇寡鬃饔玫逆?zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚,臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2,阿片類藥物,NSAIDs(除對乙酰氨基酚),鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,具有退熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕作用 不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)肝腎毒性血液系統(tǒng)損害避免同時服2種以上,合用大量激素需謹(jǐn)慎胃腸副作用 活動性潰瘍禁用、 心血管肝腎病慎用多數(shù)需要餐后服用,胃腸道損傷用藥時一定要注意保護胃腸黏膜,1. /st_ga_03.html3. Noor MT, et al. Diagn Ther Endosc. 2011;2011:967957.5. Manetas M. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):848-51.,糜爛性胃竇炎1,胃部嚴(yán)重糜爛2,小腸狹窄4,結(jié)腸右側(cè)隔膜樣狹窄伴炎癥6,十二指腸狹窄3,小腸隔膜樣狹窄伴潰瘍及出血5,2. Kawai T,et al. J Atheroscler Thromb. 2009;16(3):155-63.4. Moffat CE,et al. Scientific World Journal. 2006;6:1139-43.6. Aftab AR,et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):89-91.,糜爛！,狹窄！,潰瘍！,出血！,炎癥！,NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,選擇性COX-2抑制劑,塞來昔布1帕瑞昔布2對胃腸副作用小,非選擇性NSAIDs 1,洛索洛芬鈉雙氯芬酸美洛昔康尼美舒利,NSAIDs,/drugs/drugsafety/ postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103420.htmDirk O. Stichtenoth,et al. Drugs. 2003;63(1):33-45,抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾??；常用的激素包括：強的松（醋酸潑尼松片）、強的松龍（潑尼松龍片、甲基強的松龍）、地塞米松等只要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用激素，可以放心使用。請不要自己亂吃激素或私自停藥。只要您做到定期復(fù)診，就可以避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)的發(fā)生同時對于控制病情，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形起到很大的作用。,MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風(fēng)痛寧等不良反應(yīng) ：(1)納差，口腔炎等。(2) 肝功能異常。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)，過敏等注意定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能是非常有必要的,重組人II型腫瘤壞死因子手提-抗體融合蛋白（益賽普）阿達木單抗（修美樂）英夫利西單抗（類克）依那西普（恩利）其他優(yōu)點：起效快，療效好，副作用相對小，強有力阻止病情進展和骨破壞缺點：價格較昂貴，可能誘發(fā)感染，長期使用可能有腫瘤風(fēng)險,經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效非甾體藥可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療。,75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā)15%的病人雖積極治療，但不能控制病情，很早就殘疾,類風(fēng)關(guān)的飲食,現(xiàn)代研究：尚無明確飲食禁忌的證據(jù)。 宜高蛋白、高維生素、易消化食物。中醫(yī)及養(yǎng)生：健脾補腎、補氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)急性期：辨證，分寒熱虛實。-濕熱為主：應(yīng)食具有健脾利濕、清熱疏利功能的食物，忌食辛辣?？啥喑越z瓜、綠豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山藥等。-風(fēng)寒濕為主：飲食宜溫?zé)?，忌生冷，可多用椒、姜等溫?zé)嵝哉{(diào)料，以助熱散寒。緩解期：適當(dāng)進補，可用骨頭湯，黨參、黃芪燉瘦肉，甲魚和西洋參，并增加含鈣豐富的食物如牛奶、雞蛋、魚蝦等。,類風(fēng)關(guān)需要戒煙,研究表明：吸煙引起的RA風(fēng)險增加與吸煙量和基因型相關(guān)。發(fā)生機制可能是煙草能夠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜中的炎癥物質(zhì)。所以，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)吸煙造成RA發(fā)生及病情加重的獨立危險因素。吸煙還影響藥物治療效果表現(xiàn)為對抗風(fēng)濕藥物的反應(yīng)差療效減退，故RA患者需戒煙。,關(guān)節(jié)護理,保持關(guān)節(jié)功能位,保暖,物理治療,可使用矯形支架和夾板，維持肘、腕呈伸展位；足底置護足板以防足下垂。,對晨僵肢體戴手套保暖，起床后用熱水浸泡或洗溫水浴，以減輕晨僵程度和盡快緩解癥狀,關(guān)節(jié)局部熱敷、按摩、熱水浴、溫泉浴、紅外線超短波或短波透熱療法，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，減輕疼痛，消除關(guān)節(jié)僵硬。,堅持運動,運動的好處降低關(guān)節(jié)僵硬的機率；避免肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶變緊；維持或避免關(guān)節(jié)變形增加肌肉柔軟度