帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

2015年MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀,帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(UK腦庫),步驟1-診斷帕金森綜合癥,反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物,步驟2-排除標(biāo)準(zhǔn),步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn),運動減少： 隨意運動在始動時緩慢，疾病進展后，重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低。至少符合下述一項：肌肉強直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成),確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年),Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.,符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備步驟2中的任何一項，同時滿足步驟3中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病,3,2015年,1992年 英國UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn),20多年來，UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床最常用的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn),隨著研究的不斷發(fā)展，舊的標(biāo)準(zhǔn)是否仍然適應(yīng)臨床和研究的需要？,PD的臨床診斷依舊是個問題，尤其是早期,病程長于5年，首次就醫(yī)時屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率為88%,Adler CH, et al. Neurology. 2014 Jul 29;83(5):406-12.,病程小于5年，首次就醫(yī)時屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率僅53%,53%,88%,是否應(yīng)該排除癡呆？,癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn) (即使首先出現(xiàn))癡呆是PD的表現(xiàn)之一 一些患者會同時出現(xiàn)PD和癡呆,Berg D, et al. Mov Disord. 2014 Apr;29(4):454-62.,-突觸核蛋白,-淀粉樣蛋白(+/-血管),皮質(zhì) 病理,臨床 癥狀,非運動癥狀是否應(yīng)該納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?,各因素在軀體健康相關(guān)生活質(zhì)量評分中所占比例1,運動因素*：包括運動癥狀和運動并發(fā)癥,非運動癥狀,其他,運動因素*,46.8%,Mller B, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2013 Nov;19(11):1027-32.,是否可以在經(jīng)典運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？,Hawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984,新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布,國際運動障礙協(xié)會(MDS)成立了特別小組重新定義PD,誰來決定什么是PD和“最終”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？,什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？,基于上述工作，MDS于2015年10月發(fā)布了新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn); (2)臨床前PD研究標(biāo)準(zhǔn),Berg D, et al. Mov Disord. 2014 Apr;29(4):454-62.,臨床帕金森病MDS診斷標(biāo)準(zhǔn),PD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是臨床專家的意見當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)模擬和編輯臨床專家的診斷過程目的是讓經(jīng)驗少的大夫能盡可能按照“標(biāo)準(zhǔn)”而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率，從而提高臨床研究中入選病人的一致率,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,首先明確帕金森綜合征,診斷的首要核心標(biāo)準(zhǔn)是明確帕金森綜合征定義為：出現(xiàn)運動遲緩，并且合并靜止性震顫或強直，或合并兩項,對所有核心主征的檢查必須按照MDS-統(tǒng)一帕金森病評估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法進行, (和/或) ,帕金森綜合征,運動遲緩,靜止性震顫,肌強直,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,再明確帕金森綜合征是否屬于PD,支持標(biāo)準(zhǔn),絕對排除標(biāo)注,警示征象,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,(4條),(9條),(10條),支持性標(biāo)準(zhǔn),多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答,出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥,臨床體格檢查記錄的單個肢體靜止性震顫(既往或本次檢查),至少一項用于鑒別診斷PD特異性大于80%的輔助測試結(jié)果陽性,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?A,在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：,B,1,藥物劑量增加時癥狀顯著改善，減少時癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評分(治療后 UPDRS-III 評分改善超過 30%)或主觀(可靠的患者或看護者提供明確證實存在顯著改變)記錄,2,明確且顯著的開/關(guān)期波動；必須在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象,如何定義對多巴胺能治療有明顯反應(yīng)？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,推薦用于PD診斷的輔助測試,嗅覺減退 MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經(jīng)去神經(jīng),符合該項標(biāo)準(zhǔn)的輔助診斷測試是指在大多數(shù)研究中(至少3個來自不同中心的研究)標(biāo)記物具有大于80%的特異性,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. Kashihara K, et al. J Nucl Med. 2006 Jul;47(7):1099-101.,絕對排除標(biāo)準(zhǔn),明確的小腦異常，比如小腦性步態(tài)、肢體共濟失調(diào)、或者小腦性眼動異常(持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié)律掃視),向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢,在發(fā)病的前 5 年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語,發(fā)病超過 3 年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn),采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致,出現(xiàn)下列任何一項即可排除 PD 診斷：,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,絕對排除標(biāo)準(zhǔn),盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答,明確的皮層性的感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，明確的肢體觀念運動性失用或者進行性失語,突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常,明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評估，專家感覺可能為其他綜合征，而不是PD,出現(xiàn)下列任何一項即可排除 PD 診斷：,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,A,C,B,標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關(guān) (tau蛋白沉積障礙，等等),其他類型的癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn),該條標(biāo)準(zhǔn)和其他所有具有時間屬性的標(biāo)準(zhǔn)，直到疾病病程的前5年被認(rèn)為不符合并不是必須的 例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標(biāo)準(zhǔn)符合，該條標(biāo)準(zhǔn)不符合，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD,不是所有癡呆都是絕對排除標(biāo)準(zhǔn),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,行為變異型額顳葉癡呆的診斷,Rascovsky K, et al. Brain. 2011 Sep;134(Pt 9):2456-77.,符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)，是指必須使用充分高的左旋多巴日劑量(600 mg/d)的患者對于未治療，或左旋多巴劑量小于600mg的患者，該條排除標(biāo)準(zhǔn)不適用 缺乏治療反應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患者(或可靠的目擊者)清晰記錄，或者連續(xù)客觀地檢查 (例如，MDS-UPDRS III評分改善3分),由于輕度帕金森癥狀和震顫對治療應(yīng)答較少，患者必須至少中重度帕金森癥狀符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)(例如，MDS-UPDRS肌強直或運動遲緩評分2),劑量,病情,如何判斷標(biāo)準(zhǔn)定義的中等程度病情和高劑量左旋多巴？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,PD排除體征的可能診斷,PSP: 進行性核上性麻痹; MSA: 多系統(tǒng)萎縮; CBD: 皮質(zhì)基底節(jié)變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟失調(diào),Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.,在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅,發(fā)病 5 年或 5 年以上，運動癥狀或體征完全沒有進展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的,早期出現(xiàn)的延髓功能障礙：發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙(大部分時候言語難以理解)或嚴(yán)重的吞咽困難(需要進食較軟的食物，或鼻胃管、胃造瘺進食),吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息,在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙,警示征象(Red Flags),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,在發(fā)病 3 年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(1 次/年)摔倒,發(fā)病 10 年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮,即使是病程到了 5 年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀,其他原因不能解釋的錐體束征，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反射活躍(排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)),雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征。患者或看護者報告為雙側(cè)起病，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側(cè)別性,警示征象(Red Flags),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,如何判斷嚴(yán)重的發(fā)音困難和吞咽困難？,嚴(yán)重程度定義基于MDS-UPDRS評分,吞咽困難 3,構(gòu)音困難4分,01,體位性低血壓,02,尿潴留或尿失禁,在站起后 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少 30 mmHg 或舒張壓下降至少 15 mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病,在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡單的功能性尿失禁對于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān),嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙包括哪些？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,標(biāo)準(zhǔn)中的跌倒特指由于平衡障礙引起，也就意味著意識喪失引起(暈厥、驚厥)，或平衡正常情況下的跌倒(體育運動，暴力，冰上滑到，等等)不包括在內(nèi),臨床判斷需要明確平衡受損是否對跌倒具有重要作用,平衡障礙引起的反復(fù)跌倒,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,睡眠障礙,A,自主神經(jīng) 功能障礙,B,嗅覺減退,C,精神障礙,D,常見非運動癥狀是指哪些？,保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙,便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓,抑郁、焦慮、或幻覺,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,排除,輕度的反射不對稱,孤立性的跖趾反應(yīng),因為輕度的反射不對稱在PD中較常見,孤立性的跖趾反應(yīng)與“紋狀體趾” (偶發(fā)于PD)難于鑒別不相關(guān)的疾病也可能產(chǎn)生(如，輕度的頸椎病),為什么排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)？,Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,危險征象及其可能的診斷,PSP: 進行性核上性麻痹; MSA: 多系統(tǒng)萎縮; CBD: 皮質(zhì)基底節(jié)變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟失調(diào),Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.,危險征象及其可能的診斷,PSP: 進行性核上性麻痹; MSA: 多系統(tǒng)萎縮; CBD: 皮質(zhì)基底節(jié)變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟失調(diào),Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.,不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：1 條警示征象，必須至少1條支持性標(biāo)準(zhǔn)2 條警示征象，必須至少2條支持性標(biāo)準(zhǔn)注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示征象,PD診斷標(biāo)準(zhǔn),不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)至少兩條支持性標(biāo)準(zhǔn)，且沒有警示征象(red flags),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,PD診斷流程,否,是,是,否,+,+,臨床很可能PD,臨床確診PD,帕金森綜合征,2支持指標(biāo),警示征象,絕對排除標(biāo)準(zhǔn),0,2,2,2支持指標(biāo),Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.,診斷的準(zhǔn)確性,臨床確診的PD,01,臨床很可能的PD,02,特異性至少90%以上,特異性和敏感性都達到80%以上,診斷的準(zhǔn)確率通常隨著時間的延長而增加；疾病早期，進展和治療