瘧疾精簡版

瘧 疾Malaria,概 述,俗 稱：冷熱病，打擺子 按蚊（Anopheles）叮咬傳播的寄生蟲病瘧原蟲先侵入肝細(xì)胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細(xì)胞繁殖，引起紅細(xì)胞成批破裂而發(fā)病臨床特點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出大汗后緩解間日瘧及卵形瘧可出現(xiàn)復(fù)發(fā)惡性瘧發(fā)熱常不規(guī)則，病情較重，并可引起腦型瘧等兇險(xiǎn)發(fā)作,病原學(xué),共有4種瘧原蟲間日瘧原蟲（Plasmodium vivax）卵形瘧原蟲（P. ovale）三日瘧原蟲（P. malariae）惡性瘧原蟲（P. falciparum）,瘧原蟲的生活史,兩宿主蚊子 終末宿主有性繁殖期 人 中間宿主無性繁殖期人體內(nèi)分兩期肝細(xì)胞內(nèi)：紅細(xì)胞外期紅細(xì)胞內(nèi)：紅細(xì)胞內(nèi)期和配子體形成,肝細(xì)胞內(nèi),又稱紅細(xì)胞外期 子孢子 裂殖體 裂殖子假說：具有兩種不同遺傳型的子孢子速發(fā)型和遲發(fā)型子孢子速發(fā)型與初次臨床發(fā)作有關(guān)遲發(fā)型子孢子約經(jīng)611月休眠狀態(tài)，才開始并完成裂體增殖，與復(fù)發(fā)有關(guān)三日瘧及惡性瘧無遲發(fā)型子孢子,紅細(xì)胞內(nèi)（裂體增殖）,紅細(xì)胞內(nèi)期 裂殖子 環(huán)狀體 滋養(yǎng)體 成熟裂殖體（含裂殖子） 裂殖子及代謝產(chǎn)物引起典型瘧疾發(fā)作再侵犯未感染紅細(xì)胞，開始新一輪繁殖配子體形成 裂殖子 配子體,RBC破裂,增殖幾代,被吞噬消滅,蚊,蚊叮咬,流行病學(xué),傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑 傳播媒介 雌性按蚊，經(jīng)叮咬人體傳播少數(shù)：輸入帶有瘧原蟲的血液或經(jīng)母嬰傳播人群易感性 人對(duì)瘧疾普遍易感感染后免疫力：有，但不持久各型瘧疾之間無交叉免疫性,流行特征,全球致死的寄生蟲病 第一位地區(qū)性熱帶和亞熱帶，其次為溫帶流行區(qū)以間日瘧為最廣，惡性瘧主要流行于熱帶我國主要以間日瘧流行為主季節(jié)性熱帶地區(qū) 全年均可發(fā)病其他地區(qū) 夏秋季較多,肝細(xì)胞內(nèi),紅細(xì)胞內(nèi)繁殖,紅細(xì)胞破裂,無癥狀,反復(fù)發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗,致熱原,釋放出裂殖子和代謝產(chǎn)物,發(fā)病機(jī)制（1）,發(fā)病機(jī)制（2）,瘧疾周期性發(fā)生的機(jī)制 1.不同種類瘧原蟲侵犯不同期的紅細(xì)胞（與病情嚴(yán)重程度相關(guān)） 2.不同瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育周期不一,不同的瘧原蟲侵襲不同期的RBC,間日瘧、卵形瘧侵襲年幼R(shí)BC，帶瘧原蟲的RBC25000個(gè)/ml三日瘧衰老RBC，帶瘧原蟲的RBC10000個(gè)/ml惡性瘧各年齡的RBC，貧血明顯血中瘧原蟲量大，帶瘧原蟲的RBC約100萬個(gè)/ml,發(fā)病機(jī)制（3）,臟器損害發(fā)生的機(jī)制 微血管病和堵塞-惡性瘧原蟲另有的特征，有助于解釋它病情的嚴(yán)重性、致死病因。,發(fā)病機(jī)制（4）,黑尿熱的發(fā)生機(jī)制 大量被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞在血管內(nèi)裂解，引起高血紅蛋白血癥，出現(xiàn)腰痛、醬油色尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、黃疸，甚至ARF，稱為溶血尿毒綜合征（黑尿熱）。 也可由抗瘧藥物誘發(fā)。,發(fā)病機(jī)制（5）,遺傳因素在瘧疾發(fā)病中的作用 1.Duffy血液組群因子是間日瘧原蟲侵入所必需的一種紅細(xì)胞抗原。對(duì)來自西非等的人群研究，紅細(xì)胞表面Duffy抗原的缺乏可保護(hù)免受間日瘧的感染。 2.血紅蛋白病可保護(hù)患者免受嚴(yán)重瘧疾。地中海貧血可以間接保護(hù)惡性瘧原蟲感染，但增加了對(duì)非致死性間日瘧原蟲感染的敏感性。,免疫性,人體對(duì)瘧原蟲的免疫性 1.半免疫：感染瘧原蟲后會(huì)產(chǎn)生部分免疫反應(yīng)，但此種免疫不能預(yù)防感染，蚊蟲叮咬仍然可以發(fā)生原蟲血癥，但癥狀的嚴(yán)重性有限。這種部分保護(hù)在離開流行區(qū)后快速減弱。 2.帶蟲免疫：獲得部分免疫，但體內(nèi)仍有低水平的原蟲血癥。 瘧原蟲逃避宿主免疫攻擊機(jī)制包括：a.寄生部位； b.抗原變異和抗原多態(tài)性；c.改變宿主的免疫應(yīng)答,臨床表現(xiàn),潛伏期（包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期）間日瘧和卵形瘧 1315天三日瘧 2430天惡性瘧 712天 癥狀 反復(fù)間歇發(fā)作體征 反復(fù)發(fā)作可有不同程度的貧血和脾腫大,典型癥狀,突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗寒戰(zhàn)常持續(xù)20分鐘1小時(shí)發(fā)熱體溫迅速上升，通?？蛇_(dá)40以上持續(xù)26小時(shí)伴頭痛、全身酸痛、乏力大量出汗期間體溫驟降，持續(xù)時(shí)間約為30分鐘1小時(shí)自覺明顯好轉(zhuǎn)，但常感乏力、口干,間歇期特點(diǎn),兩次發(fā)作之間有一定的間歇期早期病人的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)數(shù)次發(fā)作后即逐漸變得規(guī)則不同瘧原蟲間歇長短不同，與紅內(nèi)期發(fā)育時(shí)間有關(guān)間日瘧和卵形瘧 48小時(shí)（2天）三日瘧 72小時(shí)（3天）惡性瘧 3648小時(shí),惡性瘧,起病 急緩不一寒戰(zhàn) 可能不明顯發(fā)熱 較高，熱型不規(guī)則，常無明顯間歇期體征 有明顯貧血和脾大可兇險(xiǎn)發(fā)作（微血管堵塞） - 腦：腦型瘧 - 腎：溶血性尿毒綜合征，亦稱黑尿熱 - 肺：非心源性肺水腫 - 腸道：腹痛,腦型瘧,多見于惡性瘧病情兇險(xiǎn)，病死率較高表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識(shí)障礙其發(fā)生相關(guān)因素受感染的紅細(xì)胞堵塞微血管低血糖細(xì)胞因子,幾種特殊類型瘧疾,輸血后瘧疾潛伏期較短，多為710天國內(nèi)主要為間日瘧，臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同母嬰傳播的瘧疾 較常于出生后1周左右發(fā)生再燃（說明前期治療不徹底，需要完善治療方案）血液中殘存的瘧原蟲引起，四種瘧疾都有發(fā)生的可能多見于病愈后的14周，可多次出現(xiàn),幾種特殊類型瘧疾,復(fù)發(fā)寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起的，只見于間日瘧和卵形瘧復(fù)發(fā)多見于病愈后的36個(gè)月輸血后瘧疾及母嬰傳播：不會(huì)復(fù)發(fā)注意：一般可以上次病情“痊愈”后8周內(nèi)發(fā)作判斷為再燃；8周后判斷為復(fù)發(fā)。但無論再燃或復(fù)發(fā)，在處理原則上并無根本區(qū)別。,診 斷,流行病學(xué)資料是否到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史等 臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗，貧血和脾腫大間歇發(fā)作的周期 ：有一定規(guī)律性但發(fā)病初期及惡性瘧：常不規(guī)則腦型瘧：可出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液的厚、薄涂片尋找瘧原蟲具有確定診斷及判斷瘧原蟲密度的重要意義厚血涂片：提高檢出率薄血涂片：能區(qū)分瘧原蟲的種類骨髓涂片的陽性率稍高于外周血液涂片,其他實(shí)驗(yàn)室診斷方法,檢測特異性DNA聚合酶鏈反應(yīng)靈敏度高，可達(dá)10個(gè)/毫升血以上免疫學(xué)方法：特異性抗原與特異性抗體如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫測定等具有方便、快速、敏感的特點(diǎn)抗體出現(xiàn)較晚，僅用于流行病學(xué)調(diào)查,診 斷,注意：某些瘧原蟲攜帶者，可以因?yàn)橛忻庖叨鵁o癥狀。故血中檢出瘧原蟲時(shí)，并不一定意味此次就診疾病的臨床表現(xiàn)就源自瘧疾,鑒別診斷,應(yīng)與多種發(fā)熱性疾病相鑒別敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、恙蟲病、膽道感染和尿路感染等腦型瘧乙型腦炎、中毒型菌痢、散發(fā)病毒性腦炎等注重點(diǎn)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)最重要的鑒別診斷依據(jù)是確定其病原體,并發(fā)癥,1.黑尿熱 由于含蟲紅細(xì)胞首先溶解，故在發(fā)作期間不易在血中找到瘧原蟲。2.瘧疾腎病 抗原抗體復(fù)合物。在并無明顯溶血及血紅蛋白尿的情況下，出現(xiàn)腎損害，如蛋白尿、紅細(xì)胞及管型等。主要見于三日瘧，也見于惡性瘧。,治 療,選藥原則,感染種類及密度感染蟲種類是否為惡性瘧疾 惡性瘧疾感染即使無并發(fā)器官損害也建議應(yīng)用兩類藥聯(lián)合治療，以免產(chǎn)生耐藥原蟲密度大小病情輕重來自流行地區(qū)類別是否來自耐藥流行區(qū)局部地區(qū)的耐藥類型當(dāng)?shù)乜晒┦褂玫乃幬?藥物分類及選用（1）,喹啉衍生物 包括氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹，奎寧、鹵泛群、伯氨喹等大多針對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期，用作控制癥狀氯喹：目前非耐藥瘧疾的首選藥物伯氨喹殺滅肝細(xì)胞內(nèi)期及配子體，是目前唯一的預(yù)防復(fù)發(fā)和傳播的藥物,藥物分類及選用（2）,青蒿素及其衍生物 該藥作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快，起效快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。其中青蒿琥酯抗瘧療效顯著不良反應(yīng)輕而少耐藥率很低，已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者的治療,藥物分類及選用（3）,抗葉酸類藥物 通過抑制瘧原蟲DNA合成中的葉酸合成酶類而起作用，主要用作聯(lián)合治療如磺胺多辛，乙胺嘧啶核蛋白合成抑制藥物 四環(huán)素、多西環(huán)素、克林霉素抑制瘧原蟲核蛋白合成通常與快速起效的抗瘧藥合用（如奎寧）或作為預(yù)防用藥,藥物分類及選用方法（4）,抗瘧藥：又可根據(jù)其作用環(huán)節(jié)分殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物在抗瘧病原治療時(shí)需分別應(yīng)用這兩類藥物首先用一種殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物，如青蒿琥酯或氯喹等作G-6PD活性檢測，若結(jié)果正常伯氨喹：殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子，防止復(fù)發(fā)或傳播,耐藥瘧原蟲感染者抗瘧治療,首選 效果好、不良反應(yīng)輕、價(jià)廉，孕婦及兒童中安全青蒿琥酯：我國甲氟喹：歐美無青蒿琥酯國家耐氯喹瘧疾應(yīng)采用聯(lián)合用藥治療甲氟喹加磺胺多辛，蒿甲醚加鹵泛群，青蒿琥酯加本芴醇，乙胺嘧啶加磺胺多辛、咯萘啶加乙胺嘧啶等對(duì)耐氯喹惡性瘧疾可選用青蒿素類聯(lián)合甲氟喹聯(lián)合青蒿琥酯奎寧聯(lián)合多西環(huán)素或克林霉素,腦型瘧疾的病原治療,可選用以下四種青蒿琥酯 氯喹：可用于敏感瘧原蟲株感染的治療 奎寧：用于耐氯喹瘧原蟲株感染患者滴注過快可導(dǎo)致心律紊亂、低血壓，甚至死亡磷酸咯萘啶國內(nèi)最常應(yīng)用：青蒿琥酯先靜脈注射劑型神志恢復(fù)正常時(shí)，可改為口服,妊娠婦女瘧疾的抗瘧治療,妊娠婦女特殊性對(duì)瘧疾易感易發(fā)展為重癥可導(dǎo)致流產(chǎn)或先天性感染妊娠早期氯喹敏感者選用氯喹耐氯喹或惡性瘧感染者：奎寧聯(lián)合克林霉素妊娠中晚期青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素或奎寧聯(lián)合克林霉素,對(duì)癥及支持治療,腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷脫水治療監(jiān)測血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖改善微血管 低分子右旋糖酐或加用血管擴(kuò)張劑己酮可可