頑固性高血壓的診斷與治療思路

頑固性高血壓的診斷與治療思路,一、概念 服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必 須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 140/90mmHg。 24小時(shí)ABPM日間平均血壓128/83mmHg或 24h平均血壓125/80mmHg。 后者更準(zhǔn)確，血壓分層與預(yù)后相關(guān)性好。 發(fā)生率：5-18%；7%(“HOT”)。 頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%)。 繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。,二、血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中 的重要性常用的三種血壓測(cè)量方法：1. 診所測(cè)壓；2. 自己測(cè)壓；3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)。,1. 診所測(cè)壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn) 靜坐數(shù)分鐘。 標(biāo)準(zhǔn)袖帶，1235cm的氣囊；手臂較粗 者：1543cm的氣囊；兒童：925cm的氣囊。 采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。 第一次就診時(shí)應(yīng)測(cè)左右兩側(cè)上臂的血壓。 老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情 況須測(cè)量立位血壓。,1. 診所測(cè)壓： 無論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平。 對(duì)某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測(cè)得更 好。 在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數(shù)胖子 腕上臂。但 必須嚴(yán)格要求操作，BP不能 10/5mmHg 。,2. 自己測(cè)壓：不是替代 定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。 能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公 室、旅行等)，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。 是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。,3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的 是： 高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或 日間平均血壓 的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。 24小時(shí)SBP10mmHg，總死亡率約23%， 心血管死亡率34%。,ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布的指南： 24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而 不是按全部24小時(shí)平均血壓，于是，ABPM平 均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差 平均12/7mmHg。, 由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍128/83 mmHg，可定義為頑固性高血壓。 但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后，所以夜 間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。,ABPM評(píng)價(jià)預(yù)后更客觀： 一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物 (包括利尿劑)，DBP95mmHg。 按ABPM病人分3組：平均DBP 97mmHg(n=28)。而診所測(cè)壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實(shí)ABPM比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。,三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。 醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)， 文化程度低。 其次考慮影響原高頑固性的因素并對(duì)因處理。,四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對(duì)策,1. 肥胖：全球性疾病 心腦血管事件腎病變高血壓瘦素 高胰島素血癥 糖耐量異常 血脂異常肥胖性腎小球硬化，巨大腎小球，尿Alb NE，交感激活 腹型肥胖(BMI25-30) 高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。, 近來的研究對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓 的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。 脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅分泌 瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括AT、 NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有 關(guān)的物質(zhì)。 肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。,肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理 BMI27，88%有IR，部分HI。 Na潴留周圍血管收縮。由于 BP及IR肌肉毛細(xì)血管床。造成降壓反應(yīng)差。 HI交感激活 藥效。, 減肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥。體重1KgBP1mmHg。10Kg，75% BP。 減肥機(jī)理：可能碳水化合物在胃腸 道分解；吸收，厭食。,治胖減壓的重要性： 減重10%可使血壓明顯，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。(1)一組(n=27)BMI30的高血壓病人，7個(gè)月內(nèi)體重 6.7Kg，血壓155/101134/77mmHg，其中17例隨 訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥 對(duì)照組由153/98158/111mmHg。(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年4.5Kg， 60%不服降壓藥物，即可使血壓。與限鹽無關(guān)， 因此肥胖者減肥的重要性限鹽。,降壓藥物選擇-block：體重；糖耐量及IRDM，不 適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。 對(duì)交感激活型：+阻滯劑；非雙氫吡啶 類：地爾硫卓，SR-異搏定。 ACEI、ARB、1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類 CCB、長(zhǎng)效CCB。,頑固性高血壓的處理對(duì)策,18,小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲雙胍：一組非DM，40/24mmHg；DM者也 明顯。常食欲減重。減肥藥：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，奧利司他(賽尼可)， 服用1年，體重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度 相當(dāng)。,頑固性高血壓的處理對(duì)策,19,2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA) 30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少 50%OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)暫停低氧，高碳酸血癥CA，F(xiàn)BP( 淺睡，不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相，所以交感，“非 勺形”)。, 癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜 睡。 診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通 氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日 間。 預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測(cè)中風(fēng) 的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆,OSA的治療：(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及 低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞 抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通 氣機(jī)。,(2)藥物治療：ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：快速動(dòng)眼相 血壓，呼吸暫停次數(shù)。+(如：阿洛羅爾)：夜間血壓及改善呼吸 暫停。-block：，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人 噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。, 中樞抑制劑：如降壓“0”號(hào)、可樂啶等，不用。 減肥藥：奧利司他(賽尼可)，1年后體重下降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明(曲 美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快 降糖藥：二甲雙胍(25mg tid)，抑制食欲而減肥 ，提高周圍組織對(duì)糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。,3.高鈉飲食藥物選擇： 低鈉飲食(20mEq /天)1周，在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。 排鉀+保鉀利尿劑。 有DM時(shí)，吲噠帕胺(蛋白尿)。, GFR30ml/min或大量蛋白尿時(shí)選用襻 利尿劑。 某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控 制日間血壓，老年人加利尿劑可增強(qiáng)其 療效。 當(dāng)與IR(DN)同存時(shí)血壓更難控制。,4.中樞交感激活、長(zhǎng)期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式,5.酗酒 慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國(guó)家的危 險(xiǎn)因素中占首位。 常飲酒超度交感，RASBP，影響細(xì)胞 膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度外周小血 管收縮。少量飲酒雖能血液中有益的HDL- C(10%)，但TG。 乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。, 當(dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時(shí)應(yīng)戒酒。 長(zhǎng)期飲酒成癮腦GS利用率，腦功能， 易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞受損。皮質(zhì)、皮質(zhì)下、 灰質(zhì)白質(zhì)有不同程度的損害，尤其額葉易受損， CT、MRI陰性者，及時(shí)戒酒，否則易發(fā)生中風(fēng)、 癱瘓。,6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓 機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓，呈頑固性。 腎衰血透患者的頑固性高血壓：長(zhǎng)期血透中占 50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。 一項(xiàng)血透后仍BP的患者，服用SR-硝苯地平 (n=31)，6例服后2小時(shí)30-40mmHg，23例加用 阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由 180/100150/80mmHg，有效率達(dá)90.8%。,7.原發(fā)性高血壓造成腎動(dòng)脈斑塊所致的高血壓老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平 時(shí)血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動(dòng)大 ，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動(dòng)脈粥 樣板塊形成腎缺血腎素釋放血壓。,診斷：(1) 腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈Doppler，有無粥樣斑塊。(2) 生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后 2小時(shí))。(3) 同位素腎血流測(cè)定，雙側(cè)比較，必要時(shí)腎動(dòng)脈 造影(DSA)，及分側(cè)腎靜脈取血測(cè)