PiCCO 2簡介

1,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,高熱，呼吸困難，急性腎功能衰竭痰培養(yǎng)：MRSA 治療：- 生理鹽水 - 抗生素- 機械通氣,歲，男性，結(jié)腸癌術(shù)后,D 3 -D 7,呼吸衰竭加重D3, 病人出現(xiàn)ARDS, 氧合指數(shù)從 280 (D1) 到 120 (D3). 呼吸機：TV6ml/kg,PEEP9cmH2O,D3,D2,D3, 病人突發(fā)急性循環(huán)衰竭， BP80/40 mmHg, HR130/min, 少尿，高熱T40C,FiO2: 0.8PaO2: 57 mmHgPaCO2: 73 mmHgpH: 6.89HCO3-: 10 mmol/LLactate: 24 mmol/L,BUN: 7.7Creatinin: 169 mmol/L,WBC: 29.3 109/LHb: 9.3 g/dLPlat count: 44x 109/L,Bilirubin: 20 mmol/lASAT: 2341 U/LALAT: 357 U/L,PCT: 100,面對休克，你的第一選擇是什么?,A- 液體復(fù)蘇 B- 多巴胺 C- 去甲腎上腺素 D- 多巴酚丁胺 E- 觀察,治療：2 L 生理鹽水 (NaCL and NaHCO3)，NE 3 g/kg/min ，激素尿少. P/F 119,HR: 125 beats/min BP: 80 / 35 mmHg,病情好轉(zhuǎn)不明顯,接下來你的治療?A- 觀察B- 繼續(xù)液體復(fù)蘇 (1 L 鹽水 /1 hr) 然后重新評估C- 增加血管活性藥物用量然后重新評估D- 先給強心劑 (多巴酚丁胺)然后重新評估,監(jiān)測,8,監(jiān)測,CI: 3.85 L/min/m2 GEDVi: 550 mL/m2 (N: 650-850) EVLW: 21 mL/kg (N 10) PVPI: 6.3,9,HR: 125 beats/minArterial pressure: 80/35 mmHgCardiac Index: 3.85 L/min/m2 GEDVi: 550 mL/m2 (N: 650-850)EVLW: 21 mL/kg (N 10)PVPI: 6.3,HR: 120 beats/minArterial pressure: 100/50 mmHgCardiac Index: 4.42 L/min/m2 GEDVi: 620 mL/m2 (N: 650-850)EVLW: 20 mL/kg (N 65 mmHg. 行血濾抗生素加強為泰能+萬古霉素,始, 血流動力學(xué)改善， NE在第天停用. D腎功能與呼吸功能均已正常,循環(huán)與呼吸：很多時候治療是矛盾的，尤其是液體方面,抓住主要矛盾，選擇最佳治療方案,此病人的主要矛盾是防止高滲透性肺水腫的進一步惡化，因此選擇了NE,對EVLW的認(rèn)識可以使我們更好的理解心肺的關(guān)系，從而做出正確的選擇,13,ICU 3 種常見的血流動力學(xué)異常,低血容量,血管張力失調(diào),心肌抑制,It is important to assess the degree of each cardiovascular disorderfor applying the best therapy,14,1.什么是PiCCO技術(shù)?,PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管：,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),15,熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF,PiCCO測量下列參數(shù),脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmx,PiCCO測量參數(shù),16,心輸出量,PCCO 脈搏輪廓連續(xù)心排量Pulse Contour Cardiac OutputPCCI 脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù)Pulse Contour Cardiac IndexSV依賴于前負(fù)荷，心肌收縮力和后負(fù)荷Index (PCCI) related to body surface area,Cardiac Output 每一分鐘心臟輸出的血液量,17,經(jīng)肺熱稀釋非連續(xù)性,監(jiān)測CO,校準(zhǔn),結(jié)合了兩個技術(shù)使得連續(xù)心排量計算更精確,動脈輪廓分析 連續(xù) (Beat-by-Beat),18,前負(fù)荷 容量參數(shù)替代灌注壓,前負(fù)荷 心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量,GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心臟四個腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想體表面積”,19,ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”,前負(fù)荷 容量參數(shù)替代灌注壓,前負(fù)荷 心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量,20,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI (ml/m2),CI (l/min/m2),Preload increased / Volume recruitment,Inotropic drugs,Frank-Starling curve,容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達到最優(yōu)以后，心輸出的進一步提升需給予正性肌力藥物,前負(fù)荷 前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián),21,收縮力,dPmx 左心收縮力Maximum of pressure increase in the aorta (P/tmax)和左心收縮時候的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián),Contractility 在前負(fù)荷，后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，因為心肌收縮力改變造成心臟工作的改變,22,收縮力,GEF 全心射血分?jǐn)?shù)反映全心收縮力的參數(shù)Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic VolumeGEF = 4 x SV / GEDV,23,收縮力,SV,SV,CI,Preload,High Contractility,NormalContractility,Target Area,Volume Responders,Volume Overload,LowContractility,SV,V,SV,SV,SV,CFI 心功能指數(shù) 全心的心肌收縮力Fraction of the preload volume, which is pumped in one minuteCardiac Index divided by Global End-diastolic Volume CFI = CI / GEDI,24,心臟做功,CPI 心臟做功 (Index)評估整個心臟的機能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI = MAP x CI預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù),25,后負(fù)荷,SVRI 全身血管阻力 反映后負(fù)荷最重要的參數(shù),Afterload 在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小,26,ScvO2 判斷組織氧不足的指征,ScvO2 中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2 (混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍:ScvO270-80%SvO265-75%,27,氧供和氧耗,DO2I 氧供 (Index)通過CI，血紅蛋白，動脈血氧飽和度來計算VO2I 氧耗 (Index)通過CI，血紅蛋白，動脈以及混合靜脈氧飽和度來計算正常值范圍:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2,28,容量反映值,吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變每博量變異脈壓變異,Attention: Only applicable in patients under controlled mechanical ventilation and with sinus rhythm.,容量反應(yīng)性容量反映值可以用來預(yù)測液體管理（例如：增加前負(fù)荷）是否能夠促進CO提升,SVV Stroke Volume Variation,PPV Pulse Pressure Variation,29,SVV/PPV 容量需求的預(yù)判,容量反映性 = CO 通過增加前負(fù)荷而升高,Frank-Starling curve,EDV,SV, EDV1, EDV2, SV1, SV2,SVV 10% PPV 13%,SVV 0-10% PPV 0-13%,30,SVV and PPV 限制,為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點: 病人是否完全機械通氣? 病人是否竇性心律而無心律失常? 動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?,31,肺水,EVLW Extravascular Lung water床邊直接量化肺水腫包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響)ELWI is indexed to “Predicted Body Weight” (theoretical body weight),32,肺水腫,Pulmonary OedemaInfiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange (oxygenation of blood) and is difficult to quantify by conventional methods,33,肺血管通透性指數(shù),PVPI 肺血管通透性指數(shù)判斷肺水腫類型 (inflammatory or cardiogenic)Relation between extra- und intra-vascular fluid (EVLW/PBV),34,Preload,前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進一步擴容將會導(dǎo)致肺水增加同時CO無法獲得提高,參數(shù) 容量管理時的相互關(guān)聯(lián),7,CO,EVLW,3,5,3,35,利尿以期減少肺水可能會影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡，充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,參數(shù) 容量管理時的相互關(guān)聯(lián),36,參數(shù)顯示 從概況到細(xì)節(jié),Cont. Cardiac Output,Preload Volume,Lung Water,Central venous Oxygenation,概況,Cont. Cardiac Output TD Cardiac OutputAfterloadLeft Heart Contractility,Preload VolumeVolume Responsiveness,Lung WaterPulmonary Vascular PermeabilityCardiac ContractilityCardiac Power,Central venous OxygenationOxygen DeliveryOxygen Consumption,細(xì)節(jié),37,37,1. 雷達圖快速了解概況,2. 樹狀分析深入了解問題,3. 趨勢 跟蹤治療效果,38,PiCCO2,328 mm,180 mm,248 mm,39,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,動脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,40,彈丸注射,肺,PiCCO 導(dǎo)管 如：股動脈,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水(3.0,700850,700700850,700850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺心血管藥物,* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人,700850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,測量結(jié)果,目標(biāo),治療,1.,2.,不承諾完全合乎您的臨床實踐,10,10,10,10,注意事項,1、保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性 PICCO 儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”