圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與思考

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與思考,什么是痛？,1、是軀體受到威脅的警報信號，具有生命保護(hù)功能。2、大多數(shù)疾病都具有疼痛癥 狀，但個體差異很大。3、伴隨疼痛的行為反應(yīng)：縮回、逃避、損傷部位止動、避免相同刺激等。,定義：疼痛是一種與組織損傷有關(guān)的不愉快主觀感覺和情感體驗。,什么是痛？,疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的人類第五大生命體征。國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開始倡導(dǎo)無痛醫(yī)院。,疼痛的種類?,急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,外周傷害感受器,損傷,脊髓丘腦束,1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動,2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4.感知 感覺到疼痛,手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病,炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因之一,調(diào)制,背角,外周傷害感受器,疼痛,損傷,圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛理念,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。,圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛理念,多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia),術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使副作用減少到最少。,術(shù)后疼痛調(diào)查,中國人遭受疼痛折磨的狀況: 傳統(tǒng)觀念: 疼痛與生俱來、疼痛不可避免 逃避就醫(yī)：恐懼、診斷、治療 經(jīng)濟條件: 忍痛治病 醫(yī)療條件: 無痛技術(shù) 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度: 所有疼痛均無益，無論是分娩或 是生命晚期，急性或是慢性、內(nèi)科或外科診療.,術(shù)后疼痛調(diào)查,醫(yī)護(hù)人員包括麻醉醫(yī)師怎樣看待疼痛？混淆術(shù)中病人的鎮(zhèn)靜狀況和疼痛認(rèn)為疼痛是理所當(dāng)然的事情將疼痛視為短期癥狀，無嚴(yán)重后果對病人的疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛,術(shù)后疼痛仍未得到合理治療,盡管近十年來疼痛研究領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)展，但是2003年的調(diào)查顯示39%的患者仍然經(jīng)受重度或極重度的術(shù)后疼痛，而1995年只有31%。,8%,我國麻醉鎮(zhèn)痛藥的臨床使用現(xiàn)狀,我國麻醉藥品的臨床用藥，一直處于較低水平2000年 我國麻醉藥品人均消耗只有0.13元！遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于大多數(shù)國家在美國的藥房里賣鎮(zhèn)痛藥最多，非處方藥很多；在中國的藥房里賣抗生素的最多,術(shù)后疼痛危害,心動過速,術(shù)后疼痛的病理生理發(fā)展,術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個月以上的疼痛）。 神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型。,成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2008),鎮(zhèn)痛方法與選擇,根據(jù)給藥途徑不同分為: 口服給藥 皮膚粘膜給藥 肌肉注射給藥 靜脈給藥 局部浸潤 外周神經(jīng)阻滯 硬脊膜外腔給藥,圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡諾注射液(諾揚)：激動K-阿片肽受體， 對受體則具激動和拮抗雙重作用。NSAIDs類：帕瑞昔布鈉:非甾體抗炎藥,選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑氟比洛芬酯:脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑,圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物,鈣通道阻滯劑：加巴噴丁，普瑞巴林 2受體激動劑：可樂定，右咪托咪定 NMDA受體拮抗劑：氯胺酮，右美沙芬 局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對和受體的親和力僅為受體的1/25。,給藥途徑：1.靜脈（PCIA）：通道接在靜脈內(nèi)給藥2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中給藥； 3.皮下（PCA）： 通道接在皮下給藥。 PCA所使用的藥物：1.阿片類藥物：嗎啡、舒芬太尼等。2.局麻藥：羅哌卡因、利多卡因等。3.阿片類藥物局麻藥類藥物混合使用。4.NSAIDs類藥物:氟比洛芬脂，帕瑞昔布鈉。,病人自控鎮(zhèn)痛模式,目前術(shù)后鎮(zhèn)痛所存在的問題,1.術(shù)后鎮(zhèn)痛的工作量比較大，工作人員少2.鎮(zhèn)痛方式不是很充分3.鎮(zhèn)痛效果未系統(tǒng)評估4.管理不夠系統(tǒng)5.沒有與病房醫(yī)生、護(hù)士形成團(tuán)隊6.很多靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛沒有給予負(fù)荷量,鎮(zhèn)痛對策:個體化麻醉鎮(zhèn)痛勢在必行,硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況,在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%,術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀: 隨著目前大型醫(yī)院的全麻比例的提升，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的比例下降。 但國內(nèi)外的麻醉醫(yī)師覺得有加強硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要，主要是因為硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較優(yōu)點有：更好解除疼痛、腸功能恢復(fù)好、減少阿片用量、更理想的呼吸狀況、早期活動縮短住院日。,硬膜外鎮(zhèn)痛機制,局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維 阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機制和外周敏化機制。,術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛技術(shù),局部浸潤麻醉技術(shù)(Local infiltration anesthesia)：包括切口置管技術(shù)和神經(jīng)周圍置管技術(shù)等。,切口置管輸注技術(shù),新興技術(shù), 國際上廣泛使用，已經(jīng)成為眾多醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛技術(shù)。詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示以下手術(shù)有效： - 骨科手術(shù)（肩部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、髂骨取骨術(shù)）- 腹部手術(shù)（直腸癌、疝氣、子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)）- 乳房手術(shù)- 胸骨切開術(shù) - 其他手術(shù)（數(shù)據(jù)有限）,簡單，安全，便宜 外科醫(yī)生直視下置入（失敗率低） 只影響手術(shù)區(qū)域，四肢活動正常，利于早期康復(fù) 消除感覺神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的四肢麻木 消除運動神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的四肢損傷 消除穿刺針對血管、神經(jīng)和胸膜（肌間溝阻滯）的損傷,切口置管技術(shù)的優(yōu)勢,肩部手術(shù)關(guān)節(jié)鏡開放肩部手術(shù),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),膝蓋手術(shù)前交叉韌帶重建術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),腹部手術(shù)肋下切口剖腹手術(shù)腹腔鏡,腹股溝疝切除術(shù),婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù),乳房和腋下手術(shù),胸骨正中切口胸廓切開術(shù),前列腺切除術(shù),闌尾切除術(shù),脊柱手術(shù),肝臟手術(shù),使用手術(shù)區(qū)域?qū)Ч苕?zhèn)痛的手術(shù)操作,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù),單一的藥物并不能提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果. 由于不同藥物作用于不同的受體，其鎮(zhèn)痛機制各異，因此聯(lián)合使用多種藥物可以增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果滿意的單一藥物可能引起嚴(yán)重的副反應(yīng)聯(lián)合使用多種藥物可以減少單一藥物的用量，降低副反應(yīng)的發(fā)生率，達(dá)到相同（或更好）的鎮(zhèn)痛效果。,術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥物文獻(xiàn)回顧,術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥物文獻(xiàn)回顧,調(diào)制,背角,外周傷害感受器,疼痛,損傷,阿片類藥物只鎮(zhèn)痛無抗炎作用，不適合炎性疼痛,多作用位點,NSAIDs阻斷炎性介質(zhì)前列腺素，抗炎鎮(zhèn)痛,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物 (芬太尼，舒芬太尼，嗎啡等 )非阿片類藥物（氟比洛芬脂，可樂定，氯胺酮，類固醇等）以上藥物的聯(lián)合使用使用不同的給藥途徑（口服、皮下注射、肌注、直腸、經(jīng)皮、吸入),不同的藥物作用于疼痛傳導(dǎo)路徑的不同位點 1.中樞效應(yīng)（阿片類藥物）外周效應(yīng)（非甾體抗炎藥） 2.通過不同的機制引起中樞效應(yīng)，如阿片類藥物或可樂定 （2受體激動劑）,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種藥物的原理,增加藥物的作用時間和作用范圍:局麻藥+ 腎上腺素阿片類藥物 + NMDA受體拮抗劑 （氯胺酮可以增加其有效性，降低藥物耐受，防止中樞敏化和痛覺過敏）有效性增加，毒性下降，提高依從性（尤其是老年患者）降低藥物濫用的風(fēng)險,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種藥物的原理,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù),神經(jīng)阻滯（椎管內(nèi)、腰硬聯(lián)合、硬膜外-胸、腰、骶尾聯(lián)合）藥物（包括多種阿片類藥物、多種非阿片類藥物、多種局麻藥等臨床常用藥物的聯(lián)合使用）單次劑量、導(dǎo)管連續(xù)輸注（單次、持續(xù)輸注、患者自控PCA、聯(lián)合使